2013第20章_神经外科手术麻醉

三、颅内高压的处理



1、基本原则 ①对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。 ②对严重颅内高压采取紧急措施处理，维 持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分 氧供。 ③注意掌握降颅内压的时机。
④不影响脑血管对二氧化碳的反 应性和脑血流。 ⑤不破坏血脑屏障，无神经毒性。 ⑥临床剂量对呼吸抑制轻。 ⑦停药后苏醒快，无精神症状。 ⑧无残余药物作用。
如吸入麻醉药首选异氟烷、 恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊 酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛 药联合。肌松药选卡肌宁、 泮龙等非去极化药物。
第三节 颅内高压的常见原因和处理

2、水电解质变化
术前脱水治疗易导致水电解质酸碱
平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤 可导致体液分布和排泄障碍。进行评价。 ②长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、 抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能 轻易停止。 ③外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。 ④颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动 力学稳定。
二、颅内高压的常见原因
1、颅内因素 ①颅内占位 :出血、血肿、肿瘤、脓
肿等。 ②脑组织体积增加 :外伤、炎症、中 毒、脑缺氧水肿。 ③脑脊液循环障碍。
2、颅外因素
①颅腔狭小、先天因素。
②动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，
输液过量。 ③医源性体位不当: 头低、缺氧、二氧 化碳蓄积、扩血管药物。 ④胸腹内压长时间升高:如长时间正压通 气,腹腔内巨大肿瘤.
③平均动脉压的影响 :平均动脉压在 50~150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化。 ④其他 体温下降导致脑血流量减少， 体温升高导致脑血流量增多。脑动脉 压和胸内压升高导致颅内压升高。

二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响

Intracranial hypertension cause and treatment
第二节
颅内高压的常见原因和处理
（一）颅内高压常见原因
颅内压持续超过200mmH20时称为颅内高 压。引起颅内压升高的因素可分为两大类， 一类与颅内正常内容物有关，主要包括脑 组织、脑脊液及脑血流量；另一类为颅内 病变使颅内空间或颅腔容积缩小。
Anesthesia effect cerebral blood flow 、 cerebral metabolism and intracranial pressure
二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 1．血管活性药物 (1)单胺类血管活性药物：一般不透过血脑屏障， 对脑代谢和脑血流量无明显影响，但在血脑屏 障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显 影响。如大剂量应用去甲肾上腺素、肾上腺素 或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流 量。多巴胺在 2--6 ug/（kg,min)时，脑血流 量增加。而用量<2ug或>6ug/(kg.min)时， 则降低脑血流量．
神经外科手术麻醉
Neurosurgery anesthesia
牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University
Neurosurgery anesthesia
概述 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅内高压的常见原因和处理 麻醉前评估和准备 颅脑手术麻醉的注意事项 几种常见颅脑手术的麻醉处理 脊髓手术的麻醉
Intracranial hypertension cause and treatment
此外，氟烷、安氟醚、异氟醚可损害脑血流的 自身调节功能，且与剂量相关，但可较好地维 持脑血流对co2的反应性。为防止吸入麻醉药对 脑血流的影响，常可采用过度通气与吸人麻醉 同时进行。由于安氟醚可引起癫痛样脑电图变 化，故吸人麻醉一般多选用异氟醚。氧化亚氮 可增加脑血流量和颅内压。与其他吸人麻醉药 合用时，脑血流量增加尤为显著。氧化亚氮可 影响co2对脑血流量的反应性调节。

三、脑血管手术
➢ 高血压动脉硬化性脑出血
✓ 常施行紧急手术，术前要注意有无饱胃及返流误吸 ✓ 术中要尽量维持血压平稳 ✓ 不能将血压降得太低，尽量缩短低血压持续时间
➢ 颅内动脉瘤
✓ 自发性蛛网膜下隙出血的最主要原因 ✓ 多进行瘤体切除或夹闭术 ✓ 常要求进行控制性低血压
四、垂体瘤手术
➢ 事先做好困难插管的准备 ➢ 完全清醒后才考虑拔出导管，同时应做好重新插管或气管切开等急救准备 ➢ 经蝶窦入路的垂体瘤手术应防止出血进入气道或血块引起上呼吸道梗阻
五、脑膜瘤摘除术
➢ 血液循环丰富，术中出血量大 ➢ 控制性低血压
六、功能神经外科的麻醉
➢ 采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术 ➢ 通常在局麻和监护下的麻醉控制下进行，以便对患者进行实时评估 ➢ 根据需要静脉输注丙泊酚或右美托咪定进行镇静以减轻患者的不适 ➢ 谨慎合用麻醉性镇痛药，以免引起呼吸抑制
第三节
颅内高压的常见原因和处理
目录
一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理
一、概念
➢ 健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，超过上限就称为颅内高压 ➢ 分级
✓ 轻度：15～20mmHg ✓ 中度：20～40mmHg ✓ 高度：40mmHg以上
二、颅内高压的常见原因
➢ 颅内因素
一、颅脑创伤
➢ 对病人的伤情做出全面判断，首先处理严重威胁生命的情况 ➢ 重点了解患者神志情况 ➢ 麻醉诱导期应防止返流、误吸。避免选择引起颅内压力增加的药物 ➢ 术中血压以保持颅脑灌注压维持在60～70mmHg ➢ 过度通气不推荐常规使用
二、后颅凹手术
➢ 麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等引起颅内压升高的因素 ➢ 保护好气管导管，预防空气栓塞 ➢ 牵拉脑干引起心率及心律突然变化，及时通知手术医生，暂停操作

二、颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
ICP
蛛网膜绒毛吸收障碍
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 ⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、
⑴ 吸入麻醉药
▪异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小 ▪恩氟烷：兴奋性EEG改变 ▪七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 ▪N2O：ICP
2、静脉麻醉药
▪氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 ▪多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。 ▪目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。
脑水肿
头部为重点降温，温度32~350C
降温前予冬眠药抑制御寒反应
3、脑室外引流
严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm
4、体位
头高足低位
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压
任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气
PaCO2
脑血流
注意：维持PaCO2 25~30 mmHg
≮25mmHg
每次时间＜1h或间断过度通气
2、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积 ICP
脑细胞通透性
输血输液过量等。 ⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、