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姓名：郭婵英性别：女，年龄：67岁住院号：199663 时间：2013年3月10日5PM 地点：内科办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：罗兰责任护士黄月华进行病情介绍：患者郭婵英，女，67岁，因左下腹痛，呕吐，腹泻半天，收住消化内科。
彩超示胆囊炎，胆囊多发结石,脂肪肝；查血糖为25.8毫摩尔每升，尿糖（3+），尿酮体（3+），肾功能示TCO2下降，由我科医师会诊后，以糖尿病酮症酸中毒转入我科。
转入时患者神志清楚，查体T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg。
现根据患者病情进行讨论：蒲恒发言：患者因腹痛，要嘱患者绝对卧床休息，避免受凉劳累，要告之患者缓解疼痛的方法如：按摩腹部，听音乐以及分散注意力等，严密观察腹痛的时间，部位，性质，程度行镇静处理。
向冬冬发言：患者因多次呕吐、腹泻，体液不足的症状很明显，我们要严密观察腹泻及呕吐物的颜色、性质和量，并留取标本及时送检,治疗上行止泻、止吐处理，保证水电解质的平衡，呕吐后要漱口并及时清理并更换被服，保持病室空气新鲜，定时开窗通风，患者发生腹泻时要注意保持肛周的清洁敬菊珍发言：患者缺乏糖尿病相关识的知识，因此我们要告知患者进低糖、低脂、纤维素丰富、易消化的食物，并向其讲解其饮食治疗的重要性，要向患者讲述低血糖的症状及防治措施，建议患者穿宽松的棉内衣、内裤，最好要穿棉鞋，大小要合脚，还要定期修剪指甲，避免受伤，要耐心向患者讲述胰岛素注射的部位、时间及方法，并且要告诉患者晚餐后散步，保持心情愉快。
胡慧敏护士发言：患者因血糖高引起酮症酸中毒，要建立双通道，快速补液，匀速降糖，嘱其多饮水，并要定时监测血糖的变化，发现异常及时通知医生处理，我们要根据医嘱使用降糖药物，胰岛素的用量要准确，注意滴数速，避免发生低血糖，要随时保持床铺清洁干燥，无皱折，做好皮肤及口腔护理，避免感染，随时监测尿糖，尿酮体的变化。
贾亮护士发言；患者双下肢活动受限，生活自理能力下降，入院时要嘱其留陪一人，协助其生活护理，平时我们要加强巡视，了解其所需，我们要将患者平时使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我们要多关心病人，并且及时解决病人所提出的疑问。
脑梗死护理查房----神经内科三区尊敬的各位领导，大家下午好！今天由我来介绍一下病历。
患者韦立让，男，82岁，因精神不振、吞咽困难4天，加重伴左侧肢体活动不灵1天来诊，脑CT示脑梗死、脑萎缩。
平车入院余2011.2.16.13:30。
见患者昏睡状态，双眼球向右侧凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧鼻唇沟浅，左上下肢肌张力低，肌力0°。
往有高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎病史多年，结肠癌术后1年，脑梗死病史1年，遗留左侧肢体活动不灵。
T36.4℃P60次/分R15次/分BP220/130mmHg。
入院后给予营养支持、吸氧、吸痰以及改善微循环、脑代谢、防治感染药物治疗。
于2011.1.16.15:00经其家属同意并签字后给予鼻饲插管。
于2011.1.20.15:30患者出现憋喘，浅昏迷状态，心电监护，心率120次/分，血氧饱和度94%，BP160/120mmHg。
通知病危，医生将病情告知家属，其家属同意转入ICU继续治疗，并签字。
于2011.1.20.16:55携氧气袋护送如ICU。
于2011.2.19.9:00患者家属放弃在ICU治疗，返回病房。
患者浅昏迷状态，自主呼吸，右上下肢可见疼痛逃避动作，全身浮肿，鼻饲流质，留置尿管，气管切开，痰液较多，通知病危。
于2.27.9:00病情稳定后停病危。
现患者住院54天，浅昏迷状态，鼻饲流质饮食，全身水肿明显减轻，持续导尿，自主呼吸，气管切开，痰液不多，体温正常，右上下肢疼痛刺激可见活动。
脑梗死的病因：最常见的病因为脑动脉粥样硬化。
常伴高血压病，糖尿病和高血脂症也可加速动脉粥样硬化的进程，其次为脑动脉炎。
发病机制：在脑血管壁病变的基础上，动脉内膜损害破裂或形成溃疡。
当血流缓慢，血压下降时，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维增生，动脉变硬，血小板及纤维素沉着，血栓形成。
血栓逐渐扩大，使动脉管腔狭窄，最终完全闭塞。
坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡，但缺血半暗带仍存在侧肢循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元。
糖尿病病护理查房记录
今日查房对象为糖尿病患者，患者姓名为李先生，年龄60岁，确诊糖尿病已有5年时间。
患者主要症状是多饮多尿、乏力、体重减轻等。
经过询问患者自觉症状尚可，血糖控制尚稳定。
体格检查：患者神志清楚，自主体位，表情自如，无恶心、呕吐等不适感。
血压为135/85mmHg，心率为75次/分，呼吸平稳。
查体发现患者双下肢无水肿、无感觉异常，腹部无明显压痛，肝脏无明显肿大。
足背动脉搏动可触及，呈等强度。
实验室检查：血糖控制在良好范围内，空腹血糖为 6.2mmol/L，糖化血红蛋白为6.5%。
血常规、肝功能、肾功能等指标均在
正常范围。
治疗计划：继续规范饮食，注意控制饮食中的碳水化合物摄入，加强体育锻炼，适量控制体重。
继续口服降糖药物治疗，定期检测血糖和糖化血红蛋白水平，保持良好的血糖控制。
患者无明显并发症，患者配合治疗意愿较强。
交代患者家属需定期监测血糖水平，定期到医院复诊，如有不适及时就诊。
下次查房时间预约在一个月后。
整体来看，患者糖尿病得到有效控制，病情稳定，生活质量较好。
待遇医嘱，家属认识到糖尿病的危害性，治疗合作积极，预后良好。
