胫骨远端骨折pilon骨折手术技巧

Ⅲ型Ｐｉｌｏｎ骨折的治疗Pilon骨折最早由法国放射科医师Destot命名，Pilon在法语中是锤子的意思，这个“锤子”指的是距骨。

Pilon骨折指胫骨远端波及踝关节的骨折。

目前认为Pilon骨折应包括：踝关节和胫骨远端干骺端骨折，通常伴有踝关节面的粉碎或压缩骨折。

Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的治疗相对简单，疗效满意，而Ⅲ型Pilon骨折的治疗比较棘手，成为创伤骨折研究的热点之一。

回顾我院1996年6月～2006年12月收治的28例Ⅲ型Pilon骨折，总结如下：1 资料与方法1.1一般资料本组共28例（无双侧Ⅲ型Pilon骨折患者），其中，男23例，女5例。

年龄17～68岁，平均39.3岁。

致伤原因为高处坠落伤18例，交通伤7例，其他伤3例。

开放骨折10例，闭合骨折18例。

手术治疗时间为伤后3 h～16 d，平均6.8 d。

1.2方法10例开放性骨折全部急诊手术，6例行清创后钢板固定，4例清创后行有限内固定加外固定支架固定。

闭合骨折在伤后3～16 d手术，切开复位钢板固定9例，有限内固定结合外固定支架固定4例，分期手术及微创固定5例。

手术切口：腓骨骨折选用后外侧切口；胫骨骨折选用前方或前内侧切口。

两切口间距离≥7 cm，胫骨切口不作皮下游离，以防皮肤坏死。

腓骨骨折常规选1/3管形钢板固定，亦可选用克氏针，拉力螺钉等固定。

手术一般先行腓骨骨折固定，这对肢体长度的恢复至关重要。

在腓骨复位固定的基础上，以距骨上关节面为参考层，行胫骨远端骨折块的复位。

关节面骨块复位顺序由大到小，先恢复大体结构，再逐步完善小骨折块复位，最后形成一个胫骨远端平滑的关节面，克氏针逐一临时固定。

复位时重点复位内踝、前外侧骨块、后唇骨块，特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位的基准点。

胫骨骨折复位后,再根据软组织情况、伤口污染情况，选用钢板固定、螺钉克氏针有限内固定、外固定支架固定等各种固定形式的有机结合。

Pilon骨折处理原则及治疗选择张闻【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2014(035)006【总页数】3页(P357-359)【作者】张闻【作者单位】200233,上海交通大学附属第六人民医院骨科【正文语种】中文2014年9月26日至28日，国际内固定研究学会（AO）基金会在上海成功举办AO下肢创伤大师学习班，来自英国Bristol皇家医院的Mark Jackson教授就“Pilon骨折处理原则及治疗选择”作了精彩报告。

我作为现场翻译，聆听学习后受益匪浅。

现经Jackson教授同意，将报告内容整理如下，供骨科同道们分享交流。

Pilon骨折于1911年首先由法国医师Destot描述，特指累及胫骨远端负重面的骨折，骨折线通过关节面。

Pilon骨折多由高能量轴向外力所致，常伴有严重软组织损伤，因而切开复位内固定术后伤口并发症多，感染、骨不连的发生率高。

作为下肢负重的关键部位，胫骨远端关节面骨折块的精确复位多需手术，因为恢复下肢力线和长度对患者术后功能恢复非常重要，而闭合复位很难对粉碎、塌陷及严重移位的关节面骨折块进行复位。

然而如何既能解剖复位关节面，重建下肢力线和长度，又能保护软组织，减少皮肤坏死和感染发生率，是临床治疗的难点，即使经验丰富的医生有时也难免为此陷入困境。

了解Jackson教授的报告，对摆脱这种困境大有裨益。

1 手术治疗原则1969年，为达到理想的Pilon骨折复位与固定效果，Rüedi和Allgöwer根据当时的AO原则，提出切开复位内固定治疗Pilon骨折的4个步骤：①恢复下肢长度；②重建干骺端轮廓；③干骺端植骨；④重新连接骨干和干骺端。

这一经典步骤至今仍在临床上沿用，依此步骤处理低能量损伤造成的Pilon骨折，取得了良好疗效。

但对于较为复杂的病例，尤其是高能量损伤所致Pilon骨折病例，采用传统手术入路对软组织剥离范围广，术后伤口并发症多，术后感染率高达13%～55%［1］。

胫骨远端锁定钢板治疗Pilon骨折摘要】目的探讨分析胫骨远端锁定钢板治疗Pilon骨折临床疗效。

方法 2009年12月～2013 年1月对18例Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型 Pilon 骨折患者，采用胫骨远端锁定钢板治疗。

结果术后随访8～24个月，平均14个月，按疗效进行评分：其中优7例，良8例，可2例，差1例，优良率83.3%。

结论胫骨远端锁定钢板治疗Pilon骨折具有高稳定性，固定可靠，可早期功能锻炼，踝关节功能恢复良好，疗效满意。

【关键词】 Pilon骨折胫骨远端锁定钢板骨折内固定【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）31-0043-02Pilon骨折是指涉及负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折，多为高处坠落等高能量暴力所致，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%～10%，大多数（75%～85%）合并腓骨骨折[1]。

该骨折常伴有严重的软组织损伤，且骨折类型复杂，并发症及致残率较高，属临床难治性骨折之一。

我科于2009年12月～2013 年1月对18例Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型 Pilon 骨折患者，采用胫骨远端锁定钢板治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组18例患者，年龄20～55岁，平均37岁：男13例，女5例。

致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤6例，挤压伤2例。

参照Rüedi-Allg?wer分型方法[2]Ⅱ型11例，Ⅲ型7例。

开放性骨折2例，闭合性骨折16例，合并腓骨骨折13例。

急诊清创手术2例，伤后至手术时间为7 ～14 d。

1.2 方法术前常规拍摄踝关节正侧位X线片，胫腓骨正侧位片，踝关节3DCT 重建，观察骨折碎片移位的情况。

开放性骨折均须急诊清创缝合，跟骨牵引，应用抗生素预防创口感染，抬高患肢，消肿治疗，待肿胀消退，软组织条件满意后根据软组织损伤情况及骨折分型决定手术方案；闭合性骨折先行跟骨牵引，并抬高患肢，脱水消肿治疗，伤后7～14ｄ手术。

胫骨pilon骨折的手术治疗及体会Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，Plion骨折1911年首先由法国放射学家Destot提出，是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。

胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。

常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。

我院1996年至2010年共收治Plion骨折160例，其中90例采用了手术治疗，取得了良好的效果。

1 临床资料1.1 一般资料本组90例，男56例，女34例，年龄19～65岁。

根据Ruedi～Allgower分型：Ⅰ型50例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例。

致伤原因：车祸伤41例，高处坠落伤39例，其他10例。

开放性损伤17例，合并腓骨骨折31例。

伤后至手术时间4h～12d。

1.2 手术方法有腓骨骨折时先固定腓骨，恢复小腿长度，选用腓骨后外侧切口，其中1／3管型钢板18例，重建钢板8例，克氏针5例；胫骨选小腿前内侧弯向内踝切口（两切口至少相距7cm），解剖钢板71例，螺钉固定9例，10例外固定架固定。

有30例采用自体髂骨植骨术。

1.3 疗效评价标准采用Mazur 等制定的踝关节症状与功能评分系统，优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可：65～86，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态；差：﹤65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀。

1.4 结果术后疗效：术后随访10～24月，平均17月。

优70例，其中Ⅰ型40例、Ⅱ型19例、Ⅲ型11例；良型12例，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例；可6例及差2例，均为Ⅲ型。

行解剖钢板内固定患者，优61例、良4例。

并发症：伤口裂开及皮肤不愈合4例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例，踝关节僵硬及功能障碍1例。

文章编号:100825572(2003)0620551202Pilon骨折的手术治疗丘奕军,冯　毅,郭树彰,汪伟基,李海峰,王保华(乌苏市解放军第15中心医院,新疆乌苏833000) 摘要:目的:探讨Pilon骨折临床治疗效果。

方法:对9例Pilon骨折,依据Ruedi2Allg ower分型,分别用外固定支架及内固定治疗。

结果:随访6～13个月,根据Olerud评定标准:优3例,良5例,差1例。

结论:无论是外固定支架或内固定治疗,均可使骨折端良好复位及可靠的固定,可早期下床功能锻炼。

效果满意。

关键词:Pilon骨折;手术中图分类号:R683.42　文献标识码:B Pilon骨折临床较少见,通常发生于坠落伤、交通伤等高能损伤。

引起胫骨远端关节面嵌压及胫腓骨下端粉碎性骨折,治疗非常困难,并发症多,病废率高,预后欠佳。

我院自1999年至今采用外固定支架及内固定治疗该类骨折9例,疗效满意,报道如下。

1　临床资料及方法本组9例,男8例,女1例,年龄19～46岁,坠落伤6例,车祸1例,砸伤2例。

按照Ruedi2Allg ower分型1,Ⅰ型关节面无明显移位的“T”型劈裂骨折1例,Ⅱ型关节面劈裂、骨折线明显移位的中度粉碎性骨折5例,Ⅲ型胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎的压缩性骨折3例。

手术时间为伤后3～7 d。

在X线透视下骨折闭合复位+外固定支架固定3例,切开复位+外固定支架固定2例,切开复位内固定4例。

2　结 果9例病人平均随访时间为9～13个月,8例骨折愈合良好,步态基本正常,可恢复正常工作。

根据Olerud评定标准:优3例,良5例,差1例。

差者为1例Ⅲ型,术后伤口感染,胫距关节狭窄并伴有关节半脱位,跛行严重,疼痛明显,二期行踝关节融合。

3　讨 论胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、交通事故及机械辗轧伤。

波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折的治疗难度非常大。

并发症的发生率很高,首先是感染,其次是并发创伤性关节炎、关节僵硬或创伤严重无法修复等原因而最终行踝关节融合术。

胫腓骨远端粉碎性骨折（Pilon骨折）Pilon骨折即胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折碎裂较重，涉及关节面，骨折治疗后患者并发创伤性关节炎、畸形愈合率高，造成患者残疾率高。

通过合理使用外固定支架结合有限内固定维持骨折复位和下肢力线，干骺端缺损区充分植骨，整复关节面，适当功能锻炼，晚负重，术后可达到良好的临床效果。

标签：Pilon骨折；外固定器；有限内固定；骨移植踝关节是人体负重最大的屈戍关节。

站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的的负荷值约为体重的5倍。

日常生活行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。

当发生骨折脱位时，如果治疗不当，会对关节功能造成严重影响。

胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约75%～85%合并腓骨骨折。

1 Pilon骨折的损伤机制脛骨轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。

引起骨折的轴向作用力是高能量暴力，多伴有关节面严重分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤，并且大部分同时有腓骨骨折，主要见于车祸、工业事故伤等。

而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形，关节面分离，CT片能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像。

2 Pilon骨折的分类1969年Ruedi和Allgower依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

Ⅰ型：累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型：累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及关节面的压缩，严重的粉碎性骨折。

随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。

Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。

Kellam和Wadda根据预后将其分为2型：A型：（旋转型）低能量损伤造成；B型：高能量损伤造成。

目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型，这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。

陈龙教授病例分享：胫腓骨远端骨折
▌作者：陈龙温州医科大学附属二院
▌撰稿：高继平廊坊市人民医院
▌视频导读
Pilon骨折多是由于胫骨的轴向暴力或下肢的扭转暴力引起，多为高能量损伤，扭转暴力引起的骨折多是低能量损伤。

目前治疗Pilon骨折的共识是采取手术切开复位内固定恢复踝关节解剖。

选择合适的手术时机、手术方式是治疗Pilon骨折的关键。

本视频陈龙教授通过三例胫腓骨远端骨折病例分享了Pilon骨折的处理思路和预防失败的要点。

长按观看精彩视频
▌划重点
◈亮点一：Pilon骨折失败的原因。

◈亮点二：如何防止Pilon骨折手术失败？
◈亮点三：Pilon骨折治疗总结。

骨科教程：Pilon 骨折如何选择手术入路Pilon 骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，伤后周边软组织条件差，如何选择最好的手术入路仍是巨大的挑战。

各种不同的前侧、后侧入路均有大量报道。

一些特殊情况的骨折，可选择小切口技术，但大多数情况仍需要一个显露充分、可延伸的切口。

瑞士医生Assal 等总结分析了不同手术入路，相关文献发表在近期的J Orthop Trauma 上。

Pilon 骨折AO/OTA 分型属于43-B、43-C，43-A 不属于pilon 骨折（如图1）。

将胫骨远端平台分为3 柱：内侧柱、外侧柱、后柱（如图2）有利于更好理解pilon 骨折。

处理Pilon 骨折首先要保护软组织、避免再次伤害（如图3）。

既往治疗原则：有限固定、延迟手术，可减少软组织并发症，标准诊疗是伤后立即上超踝外固定固定胫骨远端（如图4），而不是直接显露骨折端。

随着时代发展，该标准诊疗受到的推荐越来越少；有人提出Pilon 骨折ORIF 治疗的第一步是固定腓骨。

图1 胫骨远端AO/OTA 分型，A 关节外，B 部分关节内，C 完全关节内图2 胫骨远端平台3 柱分界图3 高能量pilon 骨折入院后软组织外观图4 标准超踝关节外固定，外固定架针道应避开未来预期切口的位置手术治疗需解剖复位胫骨远端关节面同时保护软组织环境，固定需达到足够稳定实现早期活动。

详细的术前准备、复杂损伤的术前CT 平扫也十分必要（如图5）。

图5 CT 平扫入路的选择取决于骨折的位置与内固定选择。

pilon 骨折后的冠状位成角畸形提示骨折一侧为张力侧，另一侧为压力侧。

目前骨折类型可以分为发现3 种：1. 胫骨轴向损伤同时腓骨完整；2. 胫骨内翻成角，内侧压缩，外侧牵张；3. 胫骨外翻成角，外侧压缩。

即使复杂的关节内骨折需要入路显露内外柱甚至整个平台，但主要内固定物要求放置于骨折压缩侧或凹面，以起到支撑作用。

手术入路及技巧前方入路MIPO 入路MIPO 入路适应关节外骨折（43-A，非Pilon 骨折）或关节面简单骨折（43-C1），对骨折复位作用有限，一般不显露干骺端，避免破坏软组织与骨折血供；不能达到绝对稳定固定，骨折端可微动而导致骨痂形成，不适于要求解剖复位及绝对稳定的关节内骨折。

Pilon骨折的手术及康复治疗护理目的：探讨Pilon骨折手术治疗效果和康复治疗的护理情况。

方法：选取我院自2010年6月-2013年6月间我院收治的Pilon患者64例作为研究对象，随机将其分成两组即对照组与观察组，每组各32例，对照组患者采用跟骨牵引外固定治疗，观察组患者采用切开复位内固定方法治疗，在医护人员精心的护理的情况下对比两组患者的治疗效果。

结果：对照组愈合时间对照组患者的踝关节的功能的优良率为78.13%，观察组患者的踝关节功能优良率为90.63%，两组数据对比差异具有统计学意义，P＜0.05。

结论：采用切开复位内固定方法治疗Pilon 骨折疗效更好，如果再辅以合理的护理方式，治疗效果更加显著。

标签：Pilon骨折；手术治疗；护理Pilon骨折是临床医学上不断是治疗方法和治疗的时间的选择上均存在较大争议的骨科疾病之一，因为其还会涉及到负重关节面以及干骺端的胫骨远端的情况，甚至会导致在负重的作用下使干骺端受到压力，直接引起关节面的损伤，因此会给治疗带来比较大的困难，Pilon骨折在治疗之后如果不能进行妥善的预后那么很容易形成残疾。

目前在医学界专家的研究重点是治疗方法的选择和治疗时机的把握方面，本文就对两种不同的治疗手段的治疗效果进行研究，现将研究结果报告如下：1、资料与方法1.1一般资料选取我院自2010年6月-2013年6月间收治的64例Pilon骨折患者作为研究对象，随机将其分成两组，即对照组患者32例，男性患者17例，女性患者15例，年龄分布在21-55岁之间，平均年龄为（34.3±2.7）岁，其中闭合性骨折患者25例，开放性骨折患者7例，骨折原因：交通事故13例，摔倒扭伤10例，坠落骨折11例，Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例；观察组患者32例，男性患者19例，女性患者13例，年龄分布在24-57岁之间，平均年龄为（34.8±3.4）岁，其中闭合性骨折患者21例，开放性骨折患者11例，骨折原因：交通事故15例，摔倒扭伤9例，坠落骨折8例，Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。

科普Pilon骨折的治疗Pilon骨折一般都是由于外伤造成的一种胫骨远端骨折，比如从很高的地方掉下来或者意外摔倒都可能会造成Pilon骨折。

Pilon骨折一般分为三个等级，Ⅰ型为关节发生较小的位移，Ⅱ型为关节发生明显移位并伴随有粉碎的骨折，Ⅲ型则是严重性粉碎性骨折。

那么一旦发生Pilon骨折该如何治疗呢？一、Pilon骨折的治疗1、Pilon骨折的保守治疗第一，对于没有出现明显移位的Pilon骨折或者身体十分虚弱，手术耐受力较差的Pilon骨折病人，可以选择采用闭合复位和外固定的方法加以治疗。

第二，对于Pilon骨折后，周围软组织条件比较差，必须推迟手术时间的病人，可以选择牵引治疗法，通过根骨牵引，对韧带形成一种束缚力，从而达到固定骨折部位的目的，此种治疗方法，可以避免患肢在手术前出现萎缩的现象。

2、Pilon骨折的手术治疗第一，如何选择手术的最佳时机。

对于Pilon骨折手术治疗最佳时机的选择的争论一直都比较大。

通常情况，都是在急诊10小时内做手术治疗，或者7到10天患肢肿胀消退后再做手术治疗。

第二，各型Pilon骨折的具体手术治疗方法。

对于Ⅰ型Pilon骨折，可以选择使用螺丝钉或者接骨板，将已经复位的骨折部位固定。

与外固定治疗方法相比，这种治疗方法固定的时间相对较短。

另外，单纯的使用石膏将患者患病部位固定住，很可能会出现骨折部位再次移位。

对于Ⅱ型Pilon骨折，因为关节面已经明显移位，所以必须选择切开复位，关节面没有压缩和粉碎的病人，可以使用钢板将复位的关节固定住。

对于Ⅲ型Pilon骨折，由于关节面存在严重性的粉碎和明显的压缩，即便将关节复位以后也无法确保其可以维持在这一位置，所以可以选择切开复位内固定的治疗方式。

3、Pilon骨折手术治疗的标准步骤第一，恢复腓骨的长度并加以固定。

在腓骨后外侧的部位切口，将1/3管状接骨板或者动力加压接骨板从此切口置入。

一般情况下都是将其放置在腓骨的后外侧来将腓骨固定住，这样可以确保腓骨前侧的软组织有充足的宽度。