冠心病中西医进程

冠心病中西医诊疗进展 发表者：李正军 1240人已访问

甘肃省中医院老年病科 李正军刘国安 [摘要]心血管疾病是威胁人类健康的头号杀手，随着近年来我国居民生活方的改变，冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，严重危害着人类的健康。本文就其中医辨证、西医诊断及治疗方面做一综述,以资探讨.

[关键词]冠心病；诊断；中西医治疗；进展；综述 冠状动脉粥样硬化心脏病（CAD）简称冠心病，由于冠状动脉粥样硬化（或冠状动脉痉挛）引起冠脉管腔狭窄或闭塞，导致该血管供血区域心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

1 西医研究进展 1.1诊断进展 冠心病诊断主要依赖于患者典型的临床表现和相关的辅助检查。随着科学技术和医学研究的不断进展, 近年来有关冠心病诊断的各种新方法不断应用于临床, 明显提高了对冠心病诊断的敏感性和准确性。为了提高对冠心病诊断的认识和合理选择,现将各种常用冠心病诊断诊断方法的临床应用进展综述如下。

(1)临床表现: 主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状, 根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死, 可以说, 典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要。

(2)心电图: 心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其他诊断方法相比, 心电图使用方便, 易于普及,当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况, 并能连续动态观察和进行各种负荷试验, 以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死, 都有其典型的心电图变化, 特别是对心律失常的诊断更有其临床价值, 当然也存在着一定的局限性。

(3)心电图负荷试验:主要包括运动负荷试验和药物试验( 如潘生丁、异丙肾试验等) 。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时, 心电图可以记录到心肌缺血的异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降, 通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常, 无心肌缺血表现,心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量, 可通过运动或其他方法,给心脏以负荷, 诱发心肌缺血, 进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗死后的心功能评价也是必不可少的。

(4)动态心电图: 是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947 年由Holter 首先运用于监测电活动的研究, 所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形, 而动态心电图于24h 内可连续记录多达10万次左右的心电信号,可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率, 因此扩大了心电图临床运用的范围,并且出现时间可与患者的活动与症状相对应。 此外。随着医学进步还有一些诊断方法不断应用于临床, 明显提高了冠心病的诊断。 1.1.1放射技术 1.1.1.1X线平片 一般来说, 胸部X 线检查不能用于确定冠心病的有无, 但可为冠心病的诊断提供辅助线索。如X 线平片可以显示冠心病患者的左心室增大以及肺循环的改变, 后者包括肺淤血、间质性和肺泡性肺水肿等, 对于判断病情和评估预后均有重要价值。此外, X 线平片检查对于心肌梗死后的一些并发症如室间隔破裂、

室壁瘤等亦有一定的诊断价值。 1.1.1.2放射性核素检查 放射性核素心肌显像是对冠心病进行诊断、危险分层和预后评估最有效、最重要的非侵入性诊断技术之一。包括核素心室造影、心肌灌注显像、心肌代谢显像等。其中目前应用最广泛的是心肌灌注显像和心肌代谢显像。

1.1.1.3心肌灌注显像 心肌灌注显像的原理是源于心肌细胞对某些阳离子具有选择性摄取能力, 通过放射性标记后使心肌显像, 局部心肌聚集放射性药物的多少与该区域冠状动脉灌注的血流量呈正相关。Gould 等[1]首次阐明了应用运动方法通过核素心肌灌注显像诊断冠心病的病理生理机制。在心肌缺血状态下,即使冠状动脉狭窄程度达到90%～95%左右, 静息状态下心肌灌注显像仍可表现为正常; 但在运动负荷或药物负荷状态下, 狭窄冠状动脉的血流动力学可以出现明显变化, 心肌灌注显像亦可发生明显异常。随着现代医学的发展, 心肌灌注显像经历了从平面到断层再到控断层, 从主要应用放射性核素201Ti进行灌注显像到广泛使用99mTc 标记心肌灌注显像剂和发射正电子显像药物的阶段, 分析技术也从简单的视觉分析发展到局部心肌定量和门控分析的发展过程。这一系列的发展使现代心肌灌注显像不仅可以更精确地探测到特异性冠状动脉狭窄和心肌缺血的位置, 还可以精确量化心肌缺血的范围和程度, 捕获左室功能和心肌运动信息, 大大提高了心肌灌注显像诊断冠心病、进而对其危险分层和预后评估的临床价值。

1.1.1.4 心肌代谢显像生理条件下,心肌代谢主要通过脂肪酸氧化获取能量( 占心脏所需能量的40%～60%)。当心肌缺血时, 局部血氧含量减少,脂肪酸的氧化代谢相应降低, 葡萄糖成为心肌组织代谢的主要底物。这一代谢模式的变化是能够应用正电子核素断层显像( PET)方法识别缺血心肌的重要依据[2]。心肌代谢显像常用的方法有葡萄糖代谢、心肌氧代谢和脂肪酸代谢等, 可以用来评价心肌存活和心脏功能, 估测预后, 辅助确立治疗方案等。以18F- FDG(氟18- 脱氧葡萄糖) 为例, 心肌血流灌注与FDG 摄取不一致( 失匹配现象) , 可从非存活心肌中区分出存活心肌; 坏死心肌则主要表现为血流灌注与FDG 摄取均减少, 即血流- 代谢匹配性减少; 而冬眠心肌主要表现为FDG 摄取相对性增加。

1.1.1.5计算机断层扫描(CT) 早期人们应用影像增强透视或X 线照片( 含电影片) 检测冠状动脉钙化。CT, 尤其是电子束CT( EBCT) 和螺旋CT 的应用, 进一步提高了对冠状动脉钙化检测的效用和效率, 特别是应用积分系统进行的定量分析。一项研究纳入了568 例样本[3], 其中冠心病患者376 例, 无冠心病者142 例( 均经冠状动脉造影实) ，旨在验证EBCT 对冠心病的诊断价值。结果表明, EBCT 检查冠状动脉钙化和积分对冠心病诊断的敏感性、特异性和准确性分别为83.0%、66.8%、77.5%, 且冠心病患者的冠状动脉钙化积分明显高于无冠心病者。由于EBCT 是以电子束旋转产生X 线以代替常规CT机的X线管球与检测器旋转的机械扫描, 因而扫描速度快( 50ms/100ms),时间分辨力、密度分辨力和空间分辨力高, 能够清楚的显示心脏及冠状动脉的解剖结构及病理改变。电影扫描和血流扫描还可评价室壁运动, 定量评估心室功能, 了解心肌和冠状动脉血流灌注状况, 在冠心病的预测和诊断、冠状动脉搭桥和PTCA 治疗后的随访中均有重要价值。

1.1.1.6磁共振成像(MRI) 随着自旋回波( SE) 和快速/超快速脉冲序列含EPI( 回波平面成像) 的进展,MRI 已成为观察心血管系统形态和功能的主要影像学技术之一。特别是MR 心肌灌注成像( MR myocardialperfusion imaging, MRMPI) , 可以用于评价冠状动脉造影不能揭示的心肌微循环灌注, 对梗死和存活心肌的检测有重要价值[4]。当前MRMPI 采用的成像序列为Turbo FLASH 序列, 可在一个心动周期采集3～4 个层面, 覆盖心室大部, 时间及空间分辨率高,能够真实地反映心肌灌注及其透壁程度, 尤其能够显示对于缺血及坏死最敏感的心内膜下心肌病变。

1.1.2超声技术 二维超声心动图和Doppler 超声心动图技术现已普遍用于冠心病的诊断。通过左心室短轴/ 长轴位观察左心室整体和节段性室壁运动功能, 结合负荷试验( 多为药物) 显示左室壁节段性功能异常常有助于心肌缺血或心肌梗死的判断。慢性心肌梗死区域表现为室壁变薄, 纤维化回声增强, 收缩运动减弱或消失。在此基础上若室壁局部扩张则为室壁瘤的征象。心肌梗死后室间隔破裂可见肌部间隔回声中断, 彩色多普勒检查可显示短路分流。近年来随着超声医学的迅猛发展, 超声技术在冠心病诊断中的应用有了很大的发展。

1.1.2.1心肌声学造影( Myocardial contrast echocardiography, MCE) 通常情况下, 冠状动脉造影显示的只是心外膜下冠状动脉的血流状态, 不能反映毛细血管水平的心肌灌注, 这是因为冠状动脉狭窄和心肌灌注之间无确切关系。微循环心肌水平灌注才是决定心肌细胞能否得到充分血氧供应的决定因素。因而评价微循环水平的心肌灌注, 对于阐明冠心病的病理生理变化具有极重要意义。MCE 正是这样一种近年发展起来的新技术, 其原理是将特制的微气泡造影剂经由冠状动脉或周围静脉注入, 采用二维或多普勒超声技术观察微气泡的背向散射信号[5]。由于微气泡直径小于红细胞, 可与红细胞一起自由地通过心肌的毛细血管, 因而可被视为红细胞的跟踪剂, 进而在毛细血管水平对心肌的微循环灌注进行评价。MCE 的适用范围有:①急性心肌梗死的早期诊断和治疗方案的确立; ②溶栓疗效的床旁评价;③再灌注治疗无复流现象的识别;④冠状动脉侧支循环及心肌存活性的评估; ⑤PTCA 和冠状动脉搭桥手术的疗效评价;⑥冠心病微血管血流储备的评估和慢性冠心病的早期无创诊断等。

1.1.2.2 超声心动图负荷试验 超声心动图负荷试验是采用不同的负荷方法, 使心肌耗氧量增加, 致使冠状动脉血流储备不足以满足其需要, 从而诱发心肌缺血, 心肌收缩能力产生异常。目前临床较常使用的是多巴酚丁胺负荷试验。方法是在静息状态、泵入不同剂量多巴酚丁胺3min后的负荷停止后4min, 按顺序分别记录胸骨旁左室长轴切面、乳头肌水平的左室短轴切面、心尖四腔图、心尖两腔图4 个切面图像,对室壁运动异常进行计分, 并计算室壁运动计分指数和室壁收缩期增厚率。超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测, 再血管化患者的评价[6]以及心脏事件的预测等均有重要价值。

1.1.2.3 血管内超声(Intravascular ultrasound,IVUS)