第四章 后颅窝占位损伤的外科治疗

第四章　后颅窝占位损伤的外科治疗　刘伟国　（清华大学玉泉医院，北京１０００４９）　１建议（参见方法学）　１．１手术适应证ＣＴ扫描显示有占位效应或其损伤引　起神经功能障碍或恶化的患者应该行手术治疗。ＣＴ扫描显示　的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或　消失，或出现梗阻性脑积液。　ＣＴ扫描未显示明显占位效应和没有神经功能障碍的患　者可以密切观察，定期复查影像。　１．２手术时机只要存在手术适应证，应该尽早行清除　术，因为这些患者病情可能很快恶化，因而，影响其预后。　１．３手术方法枕下入路开颅术是被报道的主要的清　除后颅窝占位损伤的方法，因而建议应用。　【关键词】小脑昏迷ＣＴ参数脑挫裂伤头部创伤　枕部后颅窝外科技术手术时机颅脑创伤　２概述　后颅窝创伤少见，在大多数报道中，占头部创伤的３％　以下。这些报道绝大多只涉及后颅窝硬脑膜外血肿（ＥＤＨ），　占整个ＥＤＨ的１．２％～１２．９％。少数观察性研究强调后颅窝硬　脑膜下和脑内血肿，它们分别占整个硬脑膜下和脑内血肿的　０．５％～２．５％和１．７％。另外，还有一篇文献报道分娩性出血，　其中４８％原发于后颅窝。因为新生儿的生理和解剖以及独　特的损伤机制，此亚组患者理应单独分析，不列入该指南　中。　尽管该部位损伤少见，但当有手术指征时，及时识别、及　时手术的重要性再强调也不为过。由于后颅窝空间有限，并且　这些损伤有引起脑干受压的倾向，许多患者病情可能迅速恶　化。　３过程　通过计算机使用下列关键词搜索１９７５年一２００１年间的　ＭＥＤＬＩＮＥ：“后颅窝”或“小脑”或“小脑的”或“枕叶　的”加上“硬脑膜下的”或“硬脑膜外的”或“硬脑膜内　的”或“脑实质的”或“脑实质内的”或“小脑内的”或　“骨折”。共发现１　８２８篇文献。搜索限制在下列关键词内：　“外科”或“手术的”或“开颅术”或“颅骨切除术”或　“去骨瓣减压术”或“修补术”加上“创伤”或“创伤性的”　或“颅脑创伤”或“头部创伤”，共发ｆｆ￣４３０篇文章。第三次　检索加上关键词“脑挫裂伤”、“出血性脑挫裂伤”或“外　科减压术”或“开颅术”、“创伤性脑内血肿”和“迟发性　创伤性脑内血肿”，获得４２１篇文章。第二次搜索合并第三次　搜索，共获得４３３篇文章。另外，复习所选文章的参考文献，　对其中２４篇文章进行批评性分析，将此次分析结果并入这里　的文献复习中。原始文章论述的题目不包括下列：非创伤性损　伤、患者合并后颅窝畸形（如Ｃｈｉａｒｉ畸形），创伤后动脉瘤、慢性　硬脑膜下血肿、椎动脉夹层动脉瘤、接受抗凝治疗的患者、有相　关疾病的患者（如：获得性免疫缺陷综合征、特发性血小板减少　性紫癜、血友病、动静脉畸形、开颅术后或冯・维勒布兰德病（ｖｏｎ　Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ），ＣＴ应用前的报道以及书藉的章节。通常有　下列特征的文献也被除外：经ＣＴ扫描评估的患者少于１Ｏ例且　疗效数据不完整（病死率或ＧＯＳ评分）的病例报道，个案报道，创　伤后超过１４　ｄ行手术的病例。由于患者数量有限，而文献中有对　这些患者原始的创伤性后颅窝占位损伤的评价，因此病例数少　于１Ｏ例的几篇文章被检验并复习。所选中的文章在设计、预后　意义、治疗效果和整体疗效等几方面进行评估。另外，对几篇文　章从历史角度进行回顾。　４科学基础　由于占位损伤增大而后颅窝空间有限，导致神经功能迅速　恶化，甚至危及生命。所以，通常认为对有症状的、功能障碍进行　性加重的患者应该接受手术治疗。由于不手术或延迟手术存在　潜在的不良结果，研究多依靠回顾性分析。因此，没有Ｉ或Ⅱ级　的证据去支持手术治疗这些损伤的建议。然而复习大部分观察　性研究，得到一个关于后颅窝占位损伤患者的重要并相对清晰　的预后描述。入院时的ＧＣＳ评分及手术时ＧＣＳ评分和疗效（ＧＯＳ　和病死率）相关。Ｄ　Ａｖｅｌｌａ等回顾性分析了８１名创伤性小脑内　出血患者的临床和影像学特点，将这些数据进行多元分析，他们　发现只有ＧＣＳ评分和伴发幕上损伤可独立预测伤后６个月时的　疗效。入院时ＧＣＳ评分大于８分的患者９５％疗效良好（ＧＯＳ４或　５分），而ＧＣＳ评分小于８分的患者８１％疗效差（ＣＯＳ　１￣３）。Ⅲ级　数据表明一个神经功能恶化的患者应该进行急诊手术清除占位　损伤。　神经功能未受损的后颅窝损伤患者，且ＣＴ扫描没有占位效　应证据（脑池受压，第四脑室变形，脑积液），通过严密观察和系　列扫描，已经成功地采取了非手术治疗。　Ｗｏｎｇ进行一项对２５例后颅窝ＥＤＨ患者的回顾性研究，比　较１７例早期手术患者与８例非手术治疗患者的临床和影像学　特点及疗效。后颅窝ＥＤＨ体积不超过１０　ｃｍ　，厚度不超过　１５　ｍｍ，由此引起的中线移位不超过５　ｍｍ的患者，手术治疗或非　手术治疗均有良好的生存率。后颅窝ＥＤＨ体积超过１０　ｃｍ，，厚度　超过１５　ｍｍ，由此引起的中线移位超过５　ｍｍ的非手术治疗患者　比有相似ＣＴ特征的早期手术治疗患者病死率明显增高。但是，　病死率的差异被额叶并发损伤（发现在后一组更常见）与死亡之　间的明显相关性所混淆。这篇报道提出了在客观ＣＴ特征的基础　５５８　基层医学论坛２００８年第１

２卷６月上旬刊　维普资讯 http://www.cqvip.com ■团　固固　上保守治疗后颅窝占位损伤患者的观点。这个观点，Ｂｏｚｂｕｇａ　等进行的双中心研究也支持。作者依据ｃＴ特征将患者分为　不同治疗组，所有患者（ｎ＝１４）ＣＴ扫描没有占位效应表现，【占　位效应定义为中脑周围池消失，第四脑室受压和（或）移位，或　出现脑积液１采取非手术治疗，并获得良好疗效（ＧＯＳ评分　５分）。按照作者观点，这些客观的标准比临床表现“出现的更　早、更具预见性、更可靠”，尽管对此表述没有进行相关的统　计。其他几个病例报道支持上述观点。　不管如何处理，都存在几个对疗效起不良作用的预后因　素。它们包括并发颅内损伤，幕下损伤扩展到幕上间隔，损伤　的位置（如：脑实质内对中线旁，中线结构对大脑半球），出现　或未出现合并的脑积液，以及表现的急剧程度，亚急性表现比　急性表现预示着更好的疗效。没有对照研究去检测关于手术　对比非手术治疗后颅窝占位损伤对这些变量的影响。　５总结　目前并没有关于手术对比非手术治疗后颅窝占位损伤的　前瞻性对照临床试验。可利用的数据支持快速清除有下列表　现的后颅窝占位损伤：①ＣＴ扫描显示占位效应；②出现进　展性神经功能障碍。此外，对于神经功能稳定和无占位效应　的选择性病例，数据支持采取系列扫描方法进行观察处理。　６未来研究的关键问题　存在着几个手术治疗与保守治疗间差异模糊不清的病例　组。这样的一组病例包括有神经功能缺损以及没有临床证据说　明其神经功能恶化或没有占位效应的创伤性后颅窝占位损伤患　者。相反地，另一组包括神经功能未受损而影像上显示血肿引起　占位效应的患者。目前的文献对这些组别还没有充分阐述，并且　在报道时多依据神经外科医生个人能力进行治疗，因此阻碍了　对治疗效果的准确评价。这些文献包含在本书中列出的方法学　问题，因而不能制定后颅窝损伤的治疗标准，甚至不能制定治疗　指南。大部分研究提供的是关于保守或手术治疗后颅窝占位损　伤的疗效的预后数据。在少数试图比较疗效的研究中，已知与颅　脑创伤疗效相关的重要预后因素，诸如循环呼吸紊乱、其他系统　创伤、共病等，在手术和非手术治疗组别间没有进行对照。其结　果。我们虽然有得到了有关手术或非手术治疗后颅窝损伤的重　要预后信息，但并不意味着２组间有效、直接的比较。如果我们　想要制定治疗标准，这个比较是有必要的。因此，需要把注意力　直接放在有相似ＣＴ和临床特点的患者身上，进行手术比较非手　术治疗的对照研究。　解读：国内的观点则更加积极，如果诊断一旦明确，即应手　术清除血肿，切勿迟疑　观望。　目前，由于ＣＴ基本上普及到县医院，在有条件的单位，未达　到手术适应证的患者是否可以在严密的监护和定期复查ＣＴ的　条件下进行药物治疗。　■缉　蚀国　细菌性阴道病１　７０例治疗体会　唐　隽　（瓦房店市妇婴医院，辽宁大连１１６３００）　１　临床资料　１．１治疗对象我院２００７年６月一１１月妇科门诊诊断　为细菌性阴道病的患者１７０例，年龄２３岁～４８岁。诊断标　准：阴道分泌物均质稀薄，有鱼腥味；ｐＨ＞４．５；线索细胞阳　性；氨试验阳性。上述４项临床特征中至少有３项可诊断细　菌性阴道病。　１．２治疗方法每晚睡前清洁外阴后，阴道内放置乳杆　菌活菌胶囊１粒（０．２５　粒），连用１０　ｄ，勿同时使用抗生素。　在治疗期间禁性生活。　１．３判断标准治疗后７　ｄ～１０　ｄ随诊。疗效判断标准：　①治愈：４项诊断标准均为阴性；②显效：４项诊断标准中仅有　１项阳性；③有效：４项诊断标准中有２项阳性；④无效：４项　诊断标准有３项或全部为阳性。　２结果　治愈１４６例，占８５．８８％；显效１１例，占６．４７％；有效　９例，占５．２９％；无效４例，占２．３５％，总有效率９７．６５％。随访　２个月内无复发病例。　３讨论　细菌性阴道病（ＢＶ）是育龄妇女常见的生殖道感染，主要特　征是阴道乳杆菌减少，特别是产生Ｈ２０：的乳杆菌减少，而阴道内　加德纳菌、类杆菌等增加，引起的阴道菌群失调。乳杆菌活菌胶　囊通过从微生态的角度去改变阴道环境，增加乳酸杆菌数量，降　低阴道ｐＨ值，增加巨噬细胞吞噬作用，恢复其微生态平衡，抑制　多种病原体生长，从病因学上起到了治疗作用。以往应用甲硝唑　治疗有一定毒副作用，且停药后复发病例多见。本研究共１７０例　细菌性阴道病患者，总有效率９７．６５％，随访２个月内无复发病　例。故乳杆菌活菌胶囊治疗细菌性阴道病效果满意、安全、无毒　副反应，使用方便，不易复发，易为患者接受，值得向基层临床推　荐。　作者简介：唐隽，女，３２岁，本科学历，毕业于锦州医学院，主治医师。　Ｅ－ｍａｉｌ：３９４７４８８４９＠ｑｑ．ｃｏｍ　（收稿日期：２００８—０３—１５）　

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