全省慢性病社区综合防治工作情况统计报表

第 1 页 共 7 页 创建省级慢性病综合防控示范区工作存在的问题与对策

创建省级慢性病综合防控示范区工作存在的

问题与对策 为进一步加强慢性病防控工作，有效控制我县慢性病的发病率和死亡率，提高人民群众健康水平，近日我从政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理监测评估、创新引领等7项内容逐项在各医疗卫生机构及相关县直单位进行了调研工作。现将调研情况报告如下：

一、政策完善

（一）组织保障 县委、县政府高度重视创慢工作，制定下发了《汝南县创建黑龙江省慢性病综合防控示范区工作方案的通知》，成立了以刘县长为组长，多家相关县直单位领导任成员的创建慢性病示范区工作领导小组，明确了部门职责，签订了创慢目标责任书，启动了全民健康生活方式行动，建立了联络员制度及相关的各项制度。将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理，实行绩效考核，落实问责制。创建工作中，共召开1次动员大会，1次领导小组会议，4次联络员会议。开展了1次督导检查，通报交流、协调解决慢性病防治重点问题。截至20XX年10月中旬，共开展6次培训和4次现场技术指导。

（二）经费保障 第 2 页 共 7 页 汝南县自创建国家慢性病综合防控示范区工作以来，每年都纳入政府的议事日程，列入政府工作任务，安排专项经费，用于社区诊断、死因监测、肿瘤及心脑血管事调查报告等，有力的保障了示范区的创建工作。卫健体委、财政局联合加强对慢病经费监管，确保专款专用，保障慢病防控综合示范区创建工作的有序开展。

二、环境支持

按照《全民健康生活方式行动健康支持性环境建设实施方案》要求，积极创建“健康社区”、“健康单位”、“健康食堂”、“健康餐厅”、“健康学校”活动，慢防办协同市场监督管理局、教育局县已确定创建5家健康单位、5家健康社区、5家健康食堂、5家健康餐厅、5家健康学校、2个主题公园、1个健康步道。将通过摆放身高体重计、腰围尺、食物能量图、膳食宝塔图、宣传折页等方式，指导就餐人员合理膳食、吃动平衡，改变不健康的生活方式。努力创建健康小屋和自助式健康检测点工作，社区医护人员根据检测的结果及时的向检测者进行健康指导，目前辖区4家社区卫生服务中心有1家建立了健康小屋和自助式健康监测点。

第 1 页 共 40 页

社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）

社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）

社区卫生服务中心慢病管理总结 篇1 20xx年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：

我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。至20xx年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。

第1篇

202X年，作为慢病专干，我在单位领导和同事们的关心与支持下，认真履行职责，积极投身于慢性病防治工作。现将一年来的工作总结如下：

一、工作回顾

1. 政策宣传与普及：我积极组织并参与了慢性病防治知识的宣传和普及活动，通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展健康咨询等形式，提高了广大群众的慢性病防治意识。

2. 病例管理与随访：严格按照慢性病管理规范，对辖区内慢性病患者进行病例管理，定期进行随访，及时掌握病情变化，确保患者得到有效的治疗和护理。

3. 健康促进活动：联合社区、医院等部门，开展了多项健康促进活动，如慢性病防治知识竞赛、健康体检等，提高了居民的健康素养。

4. 数据统计与分析：对慢性病防治工作相关数据进行收集、整理和分析，为领导决策提供数据支持。

5. 跨部门协作：与卫生、疾控、医院等多个部门保持良好沟通，共同推进慢性病防治工作。

二、工作亮点

1. 宣传效果显著：通过多种形式的宣传，慢性病防治知识得到了广泛传播，居民对慢性病的认识和防范意识明显提高。

2. 管理规范有序：慢性病患者管理规范，随访及时，病情控制良好，有效降低了慢性病对居民健康的影响。

3. 团队协作顺畅：与相关部门的协作顺畅，形成了慢性病防治工作的合力。

4. 数据质量提升：数据统计与分析工作得到加强，为慢性病防治工作提供了有力的数据支持。

三、存在问题

1. 宣传力度仍有待加强：部分居民对慢性病防治知识的了解程度仍不够，宣传覆盖面有待扩大。

2. 病例管理需进一步细化：部分慢性病患者病情变化较大，病例管理需更加细致。 3. 专业能力有待提升：在慢性病防治工作中，需要不断学习新知识、新技能，提高专业能力。

四、下一步工作计划

1. 加大宣传力度：创新宣传方式，扩大宣传覆盖面，提高居民慢性病防治意识。

2. 细化病例管理：针对不同病情的慢性病患者，制定个性化的管理方案，确保病情得到有效控制。

3. 加强专业学习：积极参加各类培训，提高自身专业能力，为慢性病防治工作提供更有力的支持。

社区诊断报告

社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。为掌握我镇社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，为制定社区疾病控制策略与措施提供依据，为今后开展社区慢性病综合防治及其过程和效果评价提供本底资料，首先应对社区进行社区诊断。

一 、社区诊断资料来源

1、社区居民患病、营养等来源于社区居民家庭健康档案资料；2、居民出生、死亡情况来源于县社区生命统计资料；3、传染病发病情况来源于县法定传染病疫情报告资料；4、社会、经济、环境与人口资料来源于镇统计办；5、吸烟、食盐量专题流行病学调查资料；6、自杀原因专题调查资料。

二 、社区基本情况

本镇为平原地区，属亚热带气候。23个行政村，2个居委会。辖区面积18.9平方公里，乡镇企业发达，群众安居乐业，人口相对稳定。常住人口58000人，农业人口占80%，男女性别比为1.07∶1。乡村医疗保健网健全。社区卫生中心设立预防保健部，有10名专职预防保健人员，有合格乡村医生64名。合作医疗制度健全，运转良好，保证了农民的基本医疗费用。 目前已为社区10098户家庭30150名居民建立居民家庭健康档案，占社区人口数91.09%；社区家庭组成以二代人居住一起为主，占家庭总数的64.03%；15岁以下儿童63.90%为独生子女 。

三、流行病学诊断

㈠健康与疾病状况

⑴居民粗死亡率7‰，居民死因顺位依次为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。近几年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。

⑵根据基线调查患病率情况 高血压18.33%、胃及十二指肠疾病4.3%、结石2.3%、COPD2.3%、慢性肝病1.2%、恶性肿瘤1.1%、冠心病0.6%、糖尿病0.5%、脑血管病0.4%、其它心血管病0.3%、其它慢性病3.3%。