道路基金申请书(样表)
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交通事故受伤人员治疗医院
抢救费用垫付申请书
治疗医院(盖章):
治疗
医院
名称
重庆市第四人民医院
地址
渝中区健康路1号
医院
联系人
刘德菊
联系方式
63692019
受伤 人员 姓名 郑刚 性别 男 年龄 46
身份 证号 510227196712067915
住址 重庆市潼南县塘坝镇桥坝村
治疗 科室 脑外科 床号 29床 门诊号 住院号 421033
抢救时间
2013年6月3日07时开始,
至2013年9月2日15时结束
伤 情 诊 断 郑刚,男,46岁,入院前1小时前患者发生车祸,伤后立即出现昏迷,呼之不应,联系120接入我院急救,急诊行CT检查
提示重型颅脑损伤等,于2013年6月3日07:08时转入我院
脑外科住院抢救治疗。
住院诊断:弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、脑挫裂伤、
外伤性蛛网膜下腔出血、右肩胛骨、肱骨大结节骨折、全身多
处皮肤擦挫伤等。入院后予以积极止血、神经营养、脑保护、
脱水等治疗,并行颅内压监护,患者病情未稳定,伤后3天出
现右侧额顶叶迟发性脑内血肿,意识加深,即全麻下行开颅血
肿清除及去骨瓣减压术,术后继续预防感染、促醒、神经功能
恢复、胃黏膜保护全身支持治疗,经过积极反复治疗,神经科
治疗告一段落。现患者病情好转出院门诊随访。
申请 垫付金额 (大写) 壹拾玖万捌仟柒佰柒拾叁元玖角叁分 (小写)
198773.93元
医院银行
账户资料
单位名称 重庆市第四人员医院
开户行 建行市分行营业部
账号 50001333600050009747
治疗医院 领导审批
备注
收件时间: 年 月 日 收件人: