国内常用椎弓根螺钉内固定技术复习过程

骨水泥强化椎弓根螺钉1. 引言在脊柱外科手术中，椎弓根螺钉是一种常用的内固定装置。

它可以用于治疗椎体骨折、脊柱失稳和脊柱畸形等病症。

为了增加螺钉在椎弓根的固定力，常常需要使用骨水泥进行椎弓根的强化。

本文将介绍骨水泥强化椎弓根螺钉的原理、选择及操作技巧等相关内容。

2. 原理2.1 椎弓根螺钉椎弓根螺钉是一种特殊设计的钢制螺钉，它的形状类似于一个倒转的 U 形。

螺钉通过钻入椎弓根，把椎弓根和椎体连接在一起，实现脊柱的固定和稳定。

2.2 骨水泥强化骨水泥是一种由聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和骨支架粉末组成的混合物。

骨水泥在术中通过一种特殊的注射器将其注入到椎弓根的内部空腔中。

经过一段时间的硬化，骨水泥会形成一个稳定的支撑结构，增加螺钉在椎弓根的固定力。

3. 骨水泥强化椎弓根螺钉的选择3.1 螺钉选择在选择椎弓根螺钉时，需要考虑患者的具体情况和手术目标。

通常情况下，螺钉的直径和长度应与椎弓根的大小相匹配，以确保螺钉可以牢固地固定在椎弓根上。

此外，螺钉的材质和形状也需要根据具体情况进行选择。

3.2 骨水泥选择在选择骨水泥时，需要考虑其黏度和凝固时间。

黏度较高的骨水泥可以更好地填充椎弓根的内部空腔，提供更好的支撑和固定效果。

凝固时间的选择要根据手术需要和医生的经验来确定。

4. 操作技巧4.1 准备工作在术前，需要通过影像学检查确定椎弓根的大小和形态。

根据椎弓根的情况选择合适的螺钉和骨水泥。

手术器械、骨水泥注射器等应提前准备好。

4.2 椎弓根预准备在手术中，先通过显露和清理椎弓根，对椎弓根进行预准备。

清理椎弓根表面的软组织，确保螺钉能够正确钻入椎弓根。

4.3 螺钉植入选择合适的螺钉和螺钉导引器，将螺钉引导器放置在预定的椎弓根部位，通过适当的力量旋转螺钉，将其固定到椎弓根上。

确保螺钉稳固且位置准确。

4.4 骨水泥注射将骨水泥注射器连接到螺钉导引器上，并将骨水泥缓慢注入椎弓根的内腔中，直至充满整个空腔。

注意控制注射速度和注射量，以避免过量注射导致骨水泥外溢。

骨科后路钉棒系统内固定手术步骤小结
1．搬动患者（脊柱外伤搬运法）至手术室，带手术X片。

2．不换床行麻醉，同时手术床准备棉垫。

3．麻醉成功后轴线翻身到手术床，保持腹部悬空（下胸廓及髂嵴放置棉垫）及外生殖器勿受压，注意双侧等高，下腰椎手术封会阴。

4．定位（髂嵴连线—L4；髂后上棘—S2；肩胛下角—T7；肩胛冈—T3；），确定手术切口，划线.
5．作后正中切口。

逐层切开皮肤、皮下组织至棘上韧带，经棘突左、右侧入路剥离显露椎板至关节突关节和横突（骨膜下剥离，全电刀），勿过深，渗血明显可脑棉压迫。

确定椎弓根螺钉入点（腰椎为上关节突外缘切线与横突中点连线交点，若关节突增生或解剖位置破坏可采用人字嵴定位或显露椎弓根），咬除关节突，用开路器经双侧椎弓根向椎体各攻入椎弓根螺钉（45X65MM 或术前测量），注意进针角度深度，避暴力进针，最好不要穿透前缘皮质骨，探针探查针道情况，尤其是内侧和下缘，置入螺钉，必要时可攻丝，模棒测量钛棒长度，预弯，配置内固定装置，进行撑开、复位。

固定，经C形臂影像透视证实位置理想。

再次检查内固定稳定性。

6．全椎板减压，咬除棘突，神经剥离器先剥离上椎体黄韧带，硬脊膜有粘连先分离，若有破裂需用微乔线修补，探查神经根及椎体后缘，脊髓走行及椎体弯度是否恢复，出血处明胶海绵，脑棉压迫。

7．用大量生理盐水冲洗，横突间或椎板间植骨，植骨处可明胶覆盖，彻底止血后，清点器械、纱巾无误，上横联结，放置引流管后逐层关闭切口。

予以包敷。

8．术毕，协助搬动病人。

手术技术：钉道的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术- 丁香园随着椎弓根钉棒系统的发展，椎弓根螺钉固定已经成为胸椎术后维持胸椎稳定性的一个主要方式。

迄今为止，已经有多种技术用于临床，这些方法的主要目的是降低椎弓根螺钉的置钉难度，同时提高置钉的精度。

这些方法包括术中使用C 臂机、CT 三维重建辅助以及计算机导航等。

但是，射线暴露及其潜在的不良影响受到日益关注。

因此，安全、可重复、可靠的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉技术是一种理想的方法，这种方法能够很好地减少外科医师术中射线暴露、减少手术时间，并能简化外科医师的学习培训周期。

现有的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉方法主要集中在进钉点的选择及螺钉倾角的变化，而且，没有辅助方法来确定螺钉头倾或尾倾的程度。

考虑到椎弓根螺钉置钉选点及倾角的多样性，美国学者Fennell 等认为现有的胸椎椎弓根螺钉技术较为麻烦，不易学习和掌握。

为此，他们采用统一进钉点和螺钉轨迹的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术，并获得了较好的临床效果，其研究结果发表在最新一期的J Neurosurg Spine 杂志上。

作者对接受胸椎椎弓根螺钉固定的33 例患者的术后CT 影像资料进行了回顾性分析。

所有病例均由高年资医师A.A.B 完成，所有椎弓根螺钉的置入均在直视下完成。

椎弓根螺钉进钉点的选择为：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处（图 1.），矢状面螺钉轨迹/ 方向与椎体所在平面的生理曲线垂直，沿这一通道将螺钉直接置入。

图 1. 进钉点：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处。

显露成功后，以高速磨钻去除标识好的进钉点处骨皮质，参照术前CT 扫描结果，以专用开路器沿椎弓根方向开路，直至适当深度，以头端为球形的椎弓根探子确认通道安全后，选择合适规格的椎弓根螺钉置入。

术中无需使用椎弓根标记（markers），先进行穿刺进针10-15mm、而后探查、最后确定螺钉通道的常用做法是没有必要的，而且会增加手术时间。

医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断胸12椎体粉碎性骨折Pre-operative Diagnosis：Compressive Fracture of T12 vertebrae..术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：后路胸12撑开复位、椎弓根钉棒系统内固定术Procedure Performed：Open reduction and internal fixation of fracture of T12 body by posterior way.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）Ｃ形臂机透视见胸12椎体压缩骨折。

手术经过Description of Operative Procedure:。

1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，常规消毒、铺巾。

2.以胸12棘突为中心作背正中切口约10cm。

逐层切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜，经棘突左、右侧旁各1cm切开腰背筋膜，经双侧多裂肌与最长肌间隙钝性分离进入，显露T11至L1横突。

详见“术中发现”。

确定椎弓根螺钉入点，用开口器经左侧椎弓根向T11、L1椎体各攻入；再用开口器经右侧椎弓根向T11和L1椎体各攻入，然后分别插入定位针。

经C形臂影像增强器透视证实各针位置理想，评估其深度。

拔除定位针，将椎弓根螺钉攻入。

然后配置内固定装置，进行复位后路撑开、复位，内固定。

复位固定经C形臂影像增强器透视证实位置理想。

进一步加固内固定。

3.用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。

予以包敷。

4.经PACU复苏，平稳后安返病房。

定位方法有：1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm 处；2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点；3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之一。

定向：矢状面角（sagital section angle，SSA）植入PS后PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa)SS a角为0时，PS系统最稳定。

水平面角（transverse section angle，TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。

关于PS植入的深度临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜。

目前文献中有许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法，但不管哪种方法，均以横突和关节突作为定位标志。

大多数以横突平分线和过小关节间隙垂线的交点做为定位点。

实践证明，这些方法有许多不尽完美之处，理想的定位方法应具备位置恒定，容易显露辩认，手术操作简便，创伤小，准确性高的特点。

针对上述问题及临床实用需要，通过解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，暂将之命名为“峡部嵴”。

在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。

该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。

其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%。

解剖研究结果，人字嵴恒定存在，变异少，只有少数(19%在L5)人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辩认并找出人字嵴顶点做为定位点。

临床应用表明，显露人字嵴只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，不需过多显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较易。

参照CT影像徒手椎弓根钉内固定技术随着社会生活方式的转变，创伤患者越来越高，其中脊椎骨折的发生率也高，其中位于胸腰段为多，需要手术治疗的病例通常选择可靠的内固定，后路椎弓根钉内固定是最常用，最经典的手术方法。

而椎弓根螺钉的准确植入是手术成败的最基本的一步。

置入椎弓根钉的关键是在于对椎弓根的准确定位。

关于椎弓根的定位，目前临床上有太多的定位方法，但均存在一定的局限性，只考虑统计学上的方法，未考虑到个体上的差异，在手术中容易出现椎弓根钉穿过骨皮质，神经，血管损伤等相关并发症，常规术前不规则的正，侧位X线影像可能带来的误差，对于定位只具有较小的参考价值，近年来，随着对椎弓根的深入研究，个体差异是定位不准的重要因素，对于椎弓根位置的确定，个体化植钉方案已经成为共识。

在术前仔细研读影像资料，精确测量，确定个体化的定位，是手术前准备的重要环节。

目前常用的定位方法未考虑个头的差异，因此，我们通过对CT影像的研读，寻找到一种定位简单，准确率高的方法。

现报告如下1资料与方法1.1一般资料2012年3月-2014年5月我院共收治并实施了65例胸腰椎骨折手术的病人，T10-L5 782根椎弓根钉进行固定，其中男 39 例女26 例年龄 18-76 岁平均年龄47岁，共置入椎弓根螺钉208根。

均于术前予以螺旋CT薄扫（层厚1.5-2.5MM。

层间距0.625MM）及三维重建拟固定椎体。

1.2方法1.2.1通常患者在住院之前，都有脊柱的X线摄片。

在门诊或急诊就诊前后摄片，以确诊，住院。

对病情有初步的考虑，结合病史，查体。

确定有无手术的适应症和禁忌症。

如果确需手术，我们在术前给予患者CT薄扫（层厚1.5-2.5MM。

层间距0.625MM）及三维重建拟固定椎体。

连续观察需要固定的相关椎体及椎弓根的形态。

观察横突和椎弓根，小关节的出现，到最大直径到消失，首先确定最佳的进钉通道。

即椎弓根直径最大平面。

再分析横突最粗的出现平面。

结合CT上的层间距，计算并确定椎弓根的最佳通道进钉点和横突中点之间相差的距离。

新民中心卫生院手术记录
姓名：张克勇性别：男年龄：43岁时间：2021年7月26日
诊断：术前腰4椎体爆裂性骨折术后腰4椎体爆裂性骨折
手术：拟行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
已行腰4椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术
术者：赵宝雄助手：胡伟史云峰杜军
麻醉方式：气管插管全麻麻醉医师：张思军
手术步骤：1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。

2、以腰4棘突为中心,取腰正中长约11厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰3-腰54棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，别离显露腰3-腰5双侧椎板、关节突、横突。

3、C型臂透视确认定位后，选择腰3两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进针点，打入克氏针2枚，并注意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行，再同理于腰
4、5两侧各打入克氏针2枚，与矢状面成角约15度，C型臂透视进针位置方向满意。

4、拔出克氏针，依次经开口、扩孔、触探孔壁后，分别按原方向拧入椎弓根螺钉6枚，C型臂透视确认进钉位置深度满意。

5、安装连杆，并行撑开复位、分别拧紧锁固螺母。

6、用大量生理盐水反复冲洗切口，放置引流管一根。

清点器械纱块无误后逐层缝合切口。

手术历时2小时，术后安返病房。

Hangman骨折颈后路椎弓根拉力螺钉内固定技术的进展Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.047Hangman骨折是指C2关节突间部在外力作用下发生断裂、移位的损伤，因常伴有C2-3椎间结构损伤，出现颈椎序列不稳或脱位，少数患者存在脊髓受压，发生脊髓不全损伤，据统计[2]在上颈椎损伤中Hangman骨折发生比例为4%-20%，1913年Wood-Jones于绞刑罪犯颈部发现该类颈椎损伤，解释为上颈椎过伸及屈曲牵张暴力作用下，枢椎椎弓根及狭部产生骨折及移位[3]。

1982年有学者对52份枢椎创伤性滑脱病例进行研究，将Hangman骨折分为4型，作为国内外治疗方法的基础。

在Levine等最初描述的4种损伤的基础上，1993年Starr[4]补充了第5种损伤类型，即椎体后壁的骨折IA型，I型骨折多采用保守治疗，其余类型多主张手术治疗。

文献资料证实C2椎弓根骨折移位常伴有C2-3椎间结构的损伤，椎间盘的破裂及前后纵韧带的损伤，而导致上颈椎不稳。

因此一些学者主张对C2椎体固定后还应对C3椎弓根进行固定[5]。

C2椎弓根拉力螺钉固定相比于前路钢板和后路侧块螺钉固定力学性能更佳，椎弓根拉力螺钉固定技术由于是直视下手术，其技术较为成熟，已普遍应用于临床治疗该类骨折。

本文对颈后路椎弓根拉力螺钉技术应用中所涉及的一些问题阐述如下。

1 Hangman骨折的手术治疗对于Hangman骨折的治疗，其手术方式的选择，主要还得取决于颈椎的稳定性。

不稳定和不对称是该类损伤的重要特征，Levine-Edwards分型中I型大多采用保守治疗，除I型骨折外多属于不稳定性骨折而?用手术治疗。

随着现代科学技术的发展，上颈椎手术技术也在不断的完善并趋于成熟，而颈椎后路椎弓根螺钉固定技术的疗效更为确切，术中术后的并发症也在不断减少[6]，但是目前对于此类不稳定骨折的治疗尚存在很大争议，很多学者对此分析认为，未经过手术干预的不稳定型Hangman骨折在远期均存在着一定比例的患者可能发生骨折不愈合，甚至残留严重的后凸畸形，故提倡此类骨折伤后就应早期进行手术治疗以维持颈椎的稳定，至今为止，众所周知国内外治疗上常用的手术方法有：经颈椎前路C2-3钢板内固定术，该方法经下颌下入路需要暴露和牵拉众多的组织器官，发生并发症较多[7]，且存在无法实现解剖复位和加压固定作用的弊端，经后路椎弓根螺钉内固定，该术式分为单纯C2椎弓根螺钉内固定、C2椎弓根螺钉内固定加C3椎弓根或侧块螺钉内固定，该入路暴露简单并发症少，有损伤椎动脉和脊髓神经根的危险[3]，主要适用于C2-3椎弓根发育良好，C2下关节突骨折、脱位、交锁不能复位，甚至合并C3椎弓根骨折的患者，由于C2椎弓根或C2椎体后壁的骨折C2椎弓根螺钉必须采用拉力螺钉技术目前学者认为后路椎弓根螺钉复位内固定术中，使用最普及、复位效果最理想、固定最牢靠的方法为C2关节突间部拉力螺钉加C3椎弓根螺钉内固定[8]，相比其他手术方式，该手术方式对于治疗该类损伤最大的优点就是能最有效，最直接地达到骨折端复位固定的效果。