口腔科医疗质量评价体系与考核标准
一、科室管
理
二、门诊医疗质量与持续改进
评价指标
1、严格执行医疗卫生管理
法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度
和岗位职责。
3、医务人员严格遵守医疗卫
生管理法律、法规、规章、
诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急
预案 (医疗和非医疗事件 )及医
疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员
梯队建设制度、继续教育制
度并组织实施。
6、科主任 /学科带头人的专
业技术水平领先。
1、依据工作量及需求，合理
安排专业技术人员，提高门诊
确诊能力，保证门诊诊疗质
量。
2、门诊医疗文书书写规范。
3、严格执行传染病预检分
诊和报告制度，符合医院感
染控制要求。
4、口腔专科门诊管理规范。
评价要点
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是
医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师
查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制
度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制
度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转
科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制
度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中
华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事
故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医
疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导
原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药
品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要
法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行
考评。
1、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或
科研的能力。
2、科主任 /学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员
以上职务。
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
2、门诊医师按时上班，坚持专家 /专科门诊，不套排，不随意停诊，不
随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督
措施。
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突
发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6、医师以上职称门诊所占比例≥60%。
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登
记。
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到
指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不
同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好
自我防护。
1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。
1
三、病区医疗质量与持续改进
四、护理质量与持续改进1、由具备执业资质的医师、
护士，按照制度、程序与病
情评估结果为患者提供规范
的服务。
2、由上级医师负责评价与核
准住院诊疗（药物、手术、
康复）计划 /方案的适宜性，
并记入病历。
3、应用临床实践指南和临
床路径指导临床诊疗工作；
应用临床路径使诊疗流程标
准化。
4、严格执行《病历书写基
本规范》。
5、加强医患沟通，维护患者
权益。
1、加强病房管理工作，为病
员提供清洁、整齐、安静、安
全及舒适的就医环境。
2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。
3、严格按照《医院感染管理办法》认真做好口腔门诊医院感染控
制工作。
4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完
整抢救药品、药品准备。
5、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。
1、病区执行三级医师负责制度。
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定
初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通
知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
1、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估结果及诊治方案， 72 小时内
应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者
担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定
诊治方案，并加以实施。
4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方
能执行。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一
步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制
度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对
病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行
床旁交班。
2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查房， 48 小时内应有主治医师
查房， 72 小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、
下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每 3 天至少查房一
次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨
论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等
可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊
应在 48 小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室
应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院
治疗患者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要
求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋
必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副
主任医师及以上职称医师主持。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24 小时内
完成入院记录， 8 小时内完成首次病程记录， 6 小时内完成抢救记录，
24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。 24 小时内完成手术
记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段
小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁
出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属
的诊疗方案及临床路径，并有记录。
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
1、病房环境整洁、安全、秩序良好。
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分
床到位。
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
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