检验科医疗质量评价体系与考核标准 完整版

医技科室医疗质量考核细则一、医学影像科（普放组、CT/MR组）质量评价体系考核标准项目评价要素评价考核标准评价考核办法分值评分标准科室管理100 1、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。

工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。

质控记录于次月12日前上报医务科，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）现场查看80质控记录超过当月12日扣50分。

其余工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。

医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证现场查看10一人不符合要求扣5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料现场查看10 查质控记录（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作质量5004、技术操作符合规范（1）有技术操作规范查看书面资料20 无规范不得分（2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录查看书面资料30查质控记录，记录不全扣1分（3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录查看书面资料50无随访记录不得分记录不全扣1分5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。

（1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施现场查看 50 一项达不到要求扣5分（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。

急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时现场查看50抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分 （3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度查看书面资料 50一项制度不落实扣5分5、工作人员、病人防护设备放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。

检验科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)___检验科的医疗质量评价体系和考核标准包括以下评价指标：一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，包括：禁止非卫生技术人员从事检测活动、所有在科室执业的医师和技师必须注册、执业医师和技师不能超范围执业、禁止发布虚假、违法医疗广告、实验室工作必须客观、公正，不受任何部门及经济利益影响。

2.建立健全各项规章制度和岗位职责，包括：传染病疫情报告、急诊检验、标本接收与处理管理、防止院内感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、危险品及废弃物管理、差错事故等级管理、教育培训制度、信息反馈制度、实验室安全管理、生物安全防护管理制度、检验报告审核与发放、检验结果登记等。

本岗位的工作人员必须熟知其工作职责与相关规章制度。

3.医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。

二、突发事件应急预案（8分）1.制定有本科室突发事件应急预案。

2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

以上是___检验科医疗质量评价体系和考核标准的评价指标。

对于不符合要求的情况，将会有相应的扣分或否定评价。

例如，使用非卫生技术人员从事检测活动的将当月质控考评为零分，发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的将酌情扣分。

同时，科室规章制度岗位职责不完善的将酌情扣分，核心制度缺失的将不得分，少一条扣1分。

验项目的质量控制方案和标准，定期评价质量控制效果，及时纠正偏差；2）实行内部质量控制和外部质量评价，确保检验结果准确可靠；3）建立标本追溯制度，确保检验结果的可追溯性。

3、检验后质量控制：1）及时向临床医生提供准确、完整的检验报告，确保检验结果的及时性；2）建立异常结果处理制度，对异常结果及时通知临床医生并提供相应的建议和指导；3）定期对检验结果进行回顾和分析，发现问题及时改进和提高检验质量。

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定,规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估"的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定；医技方面,不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定,对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定；规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准；护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容.李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业.现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记,中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长,四川省康复医学学会会长,全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长,四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理（50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求.6护士与床位比例符合医院规定的要求。

检验科质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。

20分考核要点一项不达标扣2分。

二、依法执业1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。

2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规。

3、严格执行人员准入制度。

4、严格执行技术准入制度。

5、严格执行技术操作规程。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。

2、检查科室人员准入执行情况。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。

4、检查执行技术操作规程情况。

5分考核要点一项不达标扣1分。

三、临床检验项目开展情况1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。

2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。

3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。

4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。

5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。

1、检查科室开展检验项目及检验方法。

2、检查有关资料及记录。

3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作。

4、检查新技术、新项目开展情况。

10分考核要点一项不达标扣1分。

四、全面质量管1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读1、检查科室质量控制人员资质。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准（检验科）.医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。

临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

2. 临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

3. 开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

4. 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

5. 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6. 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

7. 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

不使用未经批准的设备与试剂。

8. 患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

（二）相关评价指标：1. 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间w 30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间w 6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W 4 天2?临床化学室间质评全年平均及格（VIS W 120）。

3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI < 2）4. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

5. 细菌室间质评全年鉴定正确率》80%。

6. 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度》90%。

（三）检验科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5 分；临床实验室集中设置，统一管理。

按照《病原微生物实验室生物质量官理安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。

曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。

麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3执业医师、护士无超范围执业。

4无虚假、违法医疗广告。

5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6护士与床位比例符合医院规定的要求。

医疗质量评价体系和考核标准医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗⾏为的规范、核⼼制度的落实等⽅⾯进⾏了明确的规定，规范了患者服务与患者安全⽬标、病区医疗质量与持续改进、⼿术治疗管理与持续改进，强化了微创、介⼊的规范化管理及医院感染防控、围⼿术期抗⽣素使⽤，对⼤型⼿术及危重患者进⾏评估，引⼊了“⼿术安全核查”与“⼿术风险评估”的标准;急救质量⽅⾯，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技⽅⾯，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介⼊包括⼈员、⼤型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个⼈防护作了明确规定;规范了消毒供应室、⼿术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理⼯作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。

李元峰，主任医师，教授，中国医科⼤学毕业。

现任四川省医学科学院·四川省⼈民医院院长兼党委书记，中国共产党第⼗七次全国代表⼤会代表，四川省政协⽂体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。

长期从事临床⽿⿐喉专业及医院管理⼯作，获四川省科技进步⼆等奖⼀项、三等奖两项。

先后在全国各级学术期刊发表论⽂三⼗余篇，参编著作⼀部。

曾荣获全国卫⽣系统先进⼯作者、全国卫⽣系统抗震救灾先进个⼈、全国先进⼯作者、四川省⼗佳博爱医院院长。

⿇醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标⼀、科室管理(50分)1.严格执⾏医疗卫管理法律、法规和章。

评价要点1⽆⾮卫⽣技术⼈员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护⼠均已注册。

3执业医师、护⼠⽆超范围执业。

4⽆虚假、违法医疗⼴告。

5卫技⼈员与床位⽐例符合医院规定的要求。

资源县人民医院查验科医疗质量评论系统与查核标准(月份 )检查日期：评论指标评论重点评论方法一、科室管理（50 分）年月日分值评分501、严格履行医疗卫生管理法律、法例和规章。

2、成立健全各项规章制度和岗位职责。

1、不过卫生技术人员从事检测活动。

2、全部在科室执业的医师、技师均已注册。

3、执业医师、技师无超范围执业。

4、无虚假、违纪医疗广告。

5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。

1、科室拟订有健全的规章制度和各级各种员工的岗位职责。

重点包含传得病疫情报告，急诊查验，标本接收与办理管理，防备院内感染制度，查验质量管理，仪器使用、校准及保护养护制度 , 试剂管理 , 危险品及荒弃物管理 , 差错事故等级管理 , 教育培训制度 , 信息反应制度 , 实验室安全管理 , 生物安全防备管理制度 , 查验报告审查与发放 , 查验结果登记等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传得病防治法》、《医疗事故办理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理方法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理方法》。

使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。

有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

发现一同执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

公布虚假、违纪医疗广告的，当月质控考评为零分。

发现此类状况，当月质控考评为零。

科室规章制度岗位职责不完美，酌情扣分。

中心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。

每个月随机抽查医护人员一至两名，不熟习有关制度者，酌情扣分。

一票否认或倒扣分（做到打√，做不到打×）843、医务人员严格恪守医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和惯例。

4、拟订本科室突发事件应急方案(医疗和非医疗事件 )及医疗营救任务。

5、成立卫生专业1、医务人员在临床的查验活动中能依据与其执业活动有关的主要法律、法例、规章、规范和惯例。