EP三人行第一集：房扑房速激动标测的原理及解读
对于房扑房速的激动标测，以往我们需要理解和掌握的内容分为三块，比较贴近实战，也跟临床手术流程一致：
1、标测（标测流程）
2、诊断 （机制解读）
3、消融（消融策略的制定）
其实我们会发现对于原理的内容一直没有过多的思考，但是不管是对于术者，还是CS，在真正进行房扑手术标测之前都应该对于原理有着深刻的理解，才能游刃有余的解决标测中的问题。
这类原理性的内容可以分为两部分，一是房扑的电生理机制，即房扑折返发作的机制是什么；
二是标测原理，无论是使用Carto、Ensite还是波科系统，我们都是借助三维标测系统获得一张有颜色的激动图从而分析心动过速机制。
那最终呈现的这张图究竟为什么会是这个样子呢？这就是标测的原理。只有把电生理机制和标测原理搞清楚，才能真正理解房扑，解决各种实际问题。
标测原理会涉及这张幻灯所罗列的一些参数和信息，基于此进行推断、设置和标测，希望确定其机制。对于这些点的理解，我们都习惯孤立的去看它的定义和应用，而实际上对标测原理的深刻理解是建立在理清它们之间内在联系的基础上的。
比如WOI&TCL，95%、100%、105%TCL的WOI窗宽设置对激动图的呈现有怎样的影响？
比如，Color bar & IACT，它们数值应该是一样的么？
比如TCL& IACT，它们之间有什么关联吗？
等等诸如此类的问题。
当我们把这些内在的关联以及对我们的激动图呈现有怎样的影响都弄清楚了，你就会知道为什么有些时候标出来的图看不太懂，为什么改变某样设置会造成激动图的巨大变化。
临床实践中我们一般不会按照公式所列的那样测量两个参数再去计算（如果按公式，记得计算出的数据是间期，不是最终输入系统的参数）。
临床上我们更习惯采用两种方法去替代：
1）只测量参考零点到P波中间的间期，将WOI设置成P波放中间
2）直接在Annotation viewer手动拖动WOI，大致将P波放置中间，再微调前后窗宽参数。
图说房颤导管射频消融术
图说房颤导管射频消融术 图说房颤导管射频消融术 )分享到(阅读(5196)评论1左心房马长生医生2014-11-27 21:54:56房颤 导管
大家可能对心房颤动通过前面的几次介绍，
导管射频消融这种介入性治疗技术有了（房颤）我希初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，（不代表真正望可以给大家一些更加直观的印象 的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸张）。心脏正面观，显示心脏的大致结构。1. 图是连接肺与可以看到4条肺静脉开口于左心房，仅用于示心脏的血管（肺并非实际位置及大小，同时可见下腔静脉开口于右。意肺静脉的作用） 心房。2
图说房颤导管射频消融术
心脏反面观，即把上图翻过来看。可 图 2.
条肺静脉、下腔静脉及右心房。见左心房、4
3
图说房颤导管射频消融术如果把心脏比作房屋，其结构就如下3. 图间屋4图。有左心房、左心室、右心房及右心室只能向二尖瓣是左心房与左心室之间的门，子。右心房与右心室之间的同理，左心室单向开放。左心房门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心室与右心室之间是没有窗户的墙与右心房、（肺条走廊互不相通。壁，左心房有来自于肺的4静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），（上腔静脉和通向右心房的是来自于全身的走廊。而右心室的走廊通向肺（肺动脉）下腔静脉），只能向主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，如果把血液比作房间里流通的走廊侧单向开放。空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与而单向开放的门保障空静脉血液相互间不混合， 气在房间内单向流通不能返回。4
图说房颤导管射频消融术
左心房与肺静脉局部，目前认为绝大4. 图条肺静多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4 1脉中的条），也是导管消融的部位。5
图说房颤导管射频消融术
房颤导管射频消融术前需要完善经食5.
图食管紧邻道超声心动图检查以除外左心房血栓。（左心房在人体内的实际位置是在心脏心脏后方的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管内心脏水平就能清楚显示心房内的微 小结构，有无血栓一目了然。6
房性心动过速的标测与消融策略（全文）
房性心动过速（Atrail tachycardia, AT
）是起源于心房而不需要房室结参与维持的心动过速，其机制包括自律性异常、触发活动及折返。相对于普通室上性心动过速来讲，AT的机制更为复杂，标测和消融更为困难，消融成功率更低。
根据AT的电生理机制，规则的AT可分为局灶和大折返两种类型：①局灶性AT(其机制包括自律性增高、触发活动、微折返)；② 大折返性AT（包括典型三尖瓣峡部依赖性房扑和其他位于心房的具有固定大折返的心房扑动）。
两种不同类型AT其标测和消融策略不同，必须将其进行认真鉴别，特别是在术前就需要进行初步鉴别，做好不同的手术准备。
鉴别要点有：①体表心电图：P波的频率在局灶性一般比较慢，P波之间存在等电位线，大折返则与之相反，P波频率更快，一般大于250次/分，往往无明显等电位线；②二维激动标测：在心房的多个不同部位标测的激动，从最早激动点至最晚激动时间（心房激动时间）小于心动过速周长的50％为局灶性，大于75％为大折返 ；③三维激动标测：心动过速下激动标测如果取点足够多(大于心动过速周长），则心动过速时心房激动时间大于90％的心动过速周长，可以证实为大折返，相反若为局灶性可以找到最早激动点并可见激动呈离心性传播，整个心房的激动时间远小于心动过速。
局灶性AT的标测与消融策略可归纳为：①术前根据体表心电图特征初步明确AT的大致起源；②腔内电生理检查进一步除外不典型房室结双径路、慢旁道等
；③电生理检查进一步明确为局灶性房速（包括三维标测）；④寻找最早激动部位进行消融 ；⑤如果明确为AT，建议用三维标测指导消融。
大折返性AT的标测和消融策略可归纳为：①术前了解病史，特别是有无外科手术或导管消融病史以及手术的术式，是否合并器质性心脏病以及心功能状态
；②常规行食道超声除外心房内血栓；③必要的电生理检查明确大折返的部位（拖带）④三维标测明确折返的关键峡部；⑤合并器质性心脏病的患者应该常规标测折返机质即电压标测明确疤痕区域；⑥三维指导下消融关键峡部。
AVNRT慢径标测消融
一.应用解剖：慢径位于Koch三角底部与三尖瓣环之间。房室结位于Koch三角的顶点，慢径出口位在冠状窦口前上缘与三尖瓣环之间。
二.标测消融导管选择
通常选择普通或7F、8F加硬中弯导管，有时为保持导管稳定，需加用SR0号Swant长鞘支持。
三. 投照角度
通常结合RAO30°和LAO45°透视。在RAO30°透视下，视线垂直于房间隔平面，慢径改良消融靶点多位于希氏束电极与冠状窦口连线的中下1/3交界处；同时，RAO30°透视下，Koch三角区域被充分展开，有助于判断消融导管与房室结、冠状窦口的上下位置关系。LAO45°透视时，视线平行于房间隔面，有助于判断消融导管与房间隔平面的关系。尤其当冠状窦开口较大，与三尖瓣环之间的嵴性结构狭小时，LAO45°透视有助于标测消融导管稳定贴靠于间隔，减少滑入冠状窦口内。
A.左图为房室结慢径改良时RAO30° X线透视图，右图为房室结慢径改良时RAO30° 示意图，
此体位可以较好的显示消融导管与希氏束及冠状窦口之间的上下关系。
B. 左图为房室结慢径改良时LAO45° X线透视图，右图为房室结慢径改良时LAO45° 示意图，
此体位可以较好地显示消融导管是否贴靠于间隔。
四 操作方法
1.标测希氏束电位：先通过标测消融导管记录清晰希氏束电位，然后逐渐向下弯曲导管，确定能记录希氏束电位的上下范围。消融前务必准确标测希氏束位置，对于解剖位置变异者更为重要。
2.确定冠状窦口位置
3.慢径路的解剖标测：慢径路的出口通常位于冠状窦口前上缘与三尖瓣环之间，局部双极心内膜记录呈小A、大V波形。
4.慢径路的电生理标测：透视指导下到达理想解剖位置后，多需局部微调来获取理想靶点图。局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波，A/V呈1/4，此种A波多认为是局部心房电位与慢径路电位的融合波。AVNRT发作或慢径逆传时最早逆行心房激动点也为慢径出口。
