老人房间物品配备清单
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长沙协盛医院护养院
老人房间物品配备清单
房间号: 老人姓名: 入住日期:
序号 物品名称 单价 入住人数 退住数量 序号 物品名称 单价 入住人数 退住数量
1 普通床 600元/个 12 排风扇 100元/个
2 护理床 1000元/个 13 马桶 280元/个
3 床垫 300元/个 14 马桶盖 50元/个
4 护理床垫 450元/个 15 淋浴设施 150元/个
5 床头柜 200元/个 16 毛巾架 100元/个
6 呼叫器 100元/个 17 卫浴扶手 300元/个
7 衣柜 1000元/个 18 防滑垫 100元/个
8 方凳 50元/个 19 电视机 2000元/个
9 四方桌 150元/个 20 遥控器 20元/个
10 镜子 150元/面 21 冰箱 1000元/台
11 沙发 200元/个 22 饮水机 100元/台
备注:1、所有房间物品若是人为损坏、丢失,无论是否可以修理,一律照物品价格赔偿。
2、本表院方、家属各执一份,作为《养老服务协议》附件,具有同等法律效力。
经手人: 老人家属签字: 日期:
长沙协盛医院护养院
老人房间物品配备清单
房间号: 老人姓名: 入住日期:
序号 物品名称 单价 数量 备注 序号 物品名称 单价 数量 备注
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备注:1、所有房间物品若是人为损坏、丢失,无论是否可以修理,一律照物品价格赔偿。
2、所有灯具损坏,一律按150元/件计算。
3、(衣柜、书桌、门)钥匙丢失一律按换锁的价格计算。
4、双人或多人房间,公共物品丢失或损坏,由房间入住老人共同协商赔偿。
5、本表一式两份,作为《养老服务协议》附件,具有同等法律效力。
经手人: 老人家属签字: 日期: