医院文件管理制度
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团结、拼搏、求实、创新
文件名称：文件管理制度 b
页数 1/15
文件编号： 主管部门 拟定 1
文件类别：制度 适用范围 全院 核稿 1
修订原因： 审订年限 每年一次 批准
发行日期： 修订日期
版本 1 i
1. 目的：为不断提升医院管理水平，有效规范全院各项文件化信息的管理，特制订本制度。
2. 范围：除医院公文和合同外，全院各部门、科室的文件化信息呈现均适用。
3. 定义
3.1文件：全院各部门、各科室业务相关的文件化信息及其承载的载体。
3.2文件管理制作（以下简称管制）人员：为确保文件与资料管制有效运作及管理， 本院各部门、科室应指派适任人员，负责文件管理，并负责文件的更新及修订。
3.3文件管理：当院级/部门级/科级SOP类文件遇有制定、修订时，各部门文件管制 人员应及时发布于知识库上，覆盖旧 SOP类文件，以保持知识库内该文件为最新
版本，同时及时修改本部门、科室《文件管理暨报废汇总表》 （见表一），并通过
相应形式在各需要范围内予以公告。对非 SOP类文件，应当按规范命名并分门别
类上传到知识库相应的文件夹予以长期保存。
3.4 SOP类文件：制度、办法、规范、预案、职责类文件。
3.5外部文件：各文件所依据之政令、政策、法规等。
3.6表单：因各阶层文件所产生的表单。
4. 职责
4.1文件的拟订、审核、批准权责部门规定如下:
类别名称 适用范围 拟订 审核 批准
第一阶：院级文件 全院 承办人 分管领导 院长
第二阶：部门文件 全院/部门 承办人 部门负责人 分管领导
第三阶：科室文件 科室内 承办人 科室负责人 部门负责人
4.2评审办：负责文件管理制度的制定和修订，负责规范全院各部门各科室文件的制定 发布作废和汇总管理。
4.3各职能部门：负责制定本部门工作相关的管理制度、职责、流程、预案等 SOP类文
件，并按照发布流程完成审签手续后发布。负责审签各科室自行制定的各类第三阶 SOP类文件。
4.4各科室：负责制定本科室特有的工作制度、职责、流程、预案等文件，并根据工作 内容交相应职能部门审签后执行。
5. 标准
5.1文件分级原则
5.1.1医院文件分为三级，代码从分别为 ABC（见表二）。
5.1.2第一阶：院级文件，即根据医院发展状况及政策面所产生并发布或需要全院掌握 或知晓的相关文件化信息。
5.1.3第二阶：部门和跨部门文件，即依据政策所产生并发布，需本部门或相关部门、 科室掌握或知晓的相关文件化信息。
5.1.4第三阶：科室文件，即科室依据医院政策所产生并发布，需本科室掌握或知晓的 团结、拼搏、求实、创新
文件名称：文件管理制度
文件编号：YB-A1-001 发行日期： 页码/页数：2 / 15
相关文件化信息，重点在教导基层人员如何完成一件工作及注意事项等。 5.2文件编号编码原则
凡制度、办法、规范、预案、职责等 SOP类文件必须对文件进行编号管理，编号及命 名方法如下。
5.2.1文件编号由三部分组成，部分之间以“-”相隔，具体编码说明如下:
5.2.1.1第一部分为起草部门（各部门/科室/委员会）代码，一般为各部门/科室/委 员会名称声母大写，为2-5位数，以本制度中所规定的编码为原则（见表三）。
5.2.1.2第二部分为类别代码，类别代码为2位数，第一位为字母（代表文件分级）， 第二位为1位数，为文件类别顺序编号（参照表二文件分级分类编码）。
5.2.1.3 第三部分为流水号，流水号为3位数，按照部门、科室制定文件的顺序编订
（例:001、002、003…）
5.2.2 示范举例
第一阶文件
OOO - A O - 部门代码I 阶层及编号
5.2.1.2第二阶文件
OOO - B O - OOO 部门代码 阶层及编号 流水号
例如：《医师值班、交接班制度》 YW-B1-003
5.2.1.3第三阶文件
OOO - C O - OOO 部门代码 阶层及编号1 流水号
例如：《ICU仪器设备管理制度》 ICU-C1-009
5.2.1.4 表单
5.2.1.4.1在各阶层文件依据之下产生的表单，表单流水号为“ 00”
OOO 一 OO - OOO - OO
部门代码 阶层及编号1 流水号 表单流水号
例如：依据本制度产生的《文件管理暨报废汇总表》 YB-A1-001-01
《文件检查记录表》|YB-AI-00I-04
5.2.1.7.2 无各阶层文件依据产生的表单，流水号为“ 000”
5.3.1 SOP类文件命名方法。以文件编号开头，后接文件发行日期（包括年、月、日） 最后写上文名，即：文件编号-发文时间-文件名
5.3.2 其他文件化信息命名方法：科室代码-行文时间-文件名称
5.3.3 上述为一般的命名原则，若有行业内约定俗成的其他惯用名称，则适用之。
5.4其他文件编号原则
5.4.1 内部公文：以医院文号下发的公文由院办按公文编号原则进行管理
文件名称：文件管理制度 5.2.1.1
OOO
流水号
OOO -
部门代码
5.3电子文件命名方法 OO -
阶层及编号 000 -
流水号 OOO
表单流水号 团结、拼搏、求实、创新
文件编号：YB-A1-001 发行日期： 页码/页数：3 / 15
542 会计系统：按照财经管理相关编码原则进行管理。
543 由院办向全院发布的会议纪要：院办文号 +会议日期+会议纪要名称
544 外部公文
5.441 有文号的外部公文，命名原则为：文号 +发文日期+发文部门+文件标题。
例如：川卫发〔2019〕31号20190711四川省卫健委关于印发《完善国家基 本药物制度的实施方案》的通知
5.4.4.2 无文号的外部公文，命名原则为：发文日期 +发文部门+文件标题。
例如：20190901四川省卫健委关于推进5G智慧医疗融合发展的指导意见
5.4.4.3 如有相关国家标准要求的文件编码原则，按照国家标准执行。
5.5文件格式
5.5.1制度、办法、规范、预案、手册类文件推荐采用以下格式编写。
5.5.1.1 文件首页页眉包括：医院院徽、院名、文件名称、文件编号、主管部门、页 码/页数、审订年限、文件类别、适用范围、发行日期、最近修订日期、版 次、拟定、审核、批准、修订原因。
5.5.1.2 文件内容应包括：1.目的；2.范围；3.定义；4.职责；5.标准；6.流程图； 7.表单及用物设备；8.相关文件（见附件一）。
5.5.1.3 版面一律采用 A4纸打印；页边距为：上：3.7cm,下2.4cm左2.8cm,右2.6cm
5.5.1.4字体一律采用宋体。一般设为“五号”，也可根据内容自行调整字号。
5.5.1.5编写文件的系统架构规定如下：
1.
1.1
1.1.1
5.5.1.6所有流程图可以直接制作在“ 6.流程图中”，也可以作为附件附于文件后。
5.5.1.7 文件中所涉及的表单，应按部门表单编号，写于表单右下角，并作登记。
5.5.2内容不适合以上格式编排的文件，如：通知、简报、计划总结、申请、报告等， 可采用国家公文格式编写，但文件编号、文件首页页眉页脚要按此制度规定执 行。
5.5.3党政机关公文格式（依据“党政机关公文格式” GB/T 9704— 2012）
5.5.3.1 页边与版心尺寸。公文用纸天头（上白边）为 37 mn± 1 mm公文用纸订 口（左白边）为 28m± 1mm版心尺寸为156 mmx 225 mm 即页边距为： 上 3.7cm、下 3.5
cm、左 2.8 cm、右 2.6 cm。
5.5.3.2 行距。28.9磅，特定情况可以作适当调整。
5.5.3.3 公文标题。一般用2号小标宋体字（推荐方正小标宋简体，不加粗），编排 于红色分隔线下空二行位置，分一行或多行居中排布；回行时，要做到词 意完整，排列对称，长短适宜，间距恰当，标题排列应当使用梯形或菱形。
5.5.3.4 主送机关。若需注明主送机关，编排于标题下空一行位置，居左顶格，回行 时仍顶格，最后一个机关名称后标全角冒号 。
5.5.3.5 正文。一般用3号仿宋体字（推荐仿宋GB2312 ,编排于主送机关名称下 一行，每个自然段左空二字，回行顶格。文中结构层次序数依次可以用
“一、”“（一）”“ 1. ”“（ 1）”标注；一般第一层用黑体字、第二
层用楷体字（推荐楷体GB2312、第三层和第四层用仿宋体字（推荐仿宋
文件名称：文件管理制度
文件编号：YB-A1-001 发行日期： 页码/页数：4 / 15
团结、拼搏、求实、创新
GB2312,字号均使用3号。
5.536附件说明。如有附件，在正文下空一行左空二字编排“附件”二字，后标 全角冒号和附件名称。如有多个附件，使用阿拉伯数字标注附件顺序号（如 “附件：1.XXXX'）;附件名称后不加标点符号。附件名称较长需回行时， 应当与上一行附件名称的首字对齐。
5.5.3.7 发文机关署名、成文日期和印章。在正文（或附件说明）下空一行右空二字 编排发文机关署名，在发文机关署名下一行编排成文日期，首字比发文机关 署名首字右移二字，如成文日期长于发文机关署名，应当使成文日期右空二 字编排，并相应增加发文机关署名右空字数。成文日期中的数字，用阿拉伯
数字将年、月、日标全，年份应全标，月、日不编虚位（即 1不编外01）。
5.5.3.8 附注。如有附注，居左空二字加圆括号编排在成文日期下一行。
5.5.3.9附件。应当另面编排，与公文正文一起装订。“附件”二字及附件顺序号用 3
号黑体字顶格编排在版心左上角第一行。附件标题居中编排在版心第三行。 附件顺序号和附件标题应当与附件说明的表述一致。附件格式要求同正文。 如附件与正文不能一起装订，应当在附件左上角第一行顶格编排公文的发文 字号并在其后标注“附件”二字及顺序号。
5.5.3.10 页码。一般用4号半角宋体阿拉伯数字，编排在公文版心下边缘之下，数 字左右各放一条一字线；一字线上距版心下边缘 7 mm单页码居右空一字， 双页码居左空一字。公文的版记页前有空白页的，空白页和版记页均不编 排页码。公文的附件与正文一起装订时，页码应当连续编排。
5.6文件制定、审订和修订、废除
5.6.1 文件制定流程（见附件二）
各项文件依据本院组织任务与管理运作需求，由各部门、科室依规定使用标准格 式拟订文件内容，并按程序报经相关部门/管理委员会和领导审核通过后，按照 本制度文件编号原则进行编号。凡需全院行文的文件，另拟发文通知，该文件作 为附件，发文通知格式按照医院公文管理办法管理。
5.6.2 文件审订和修订流程（见附件二）
5.6.2.1各部门、各科室按照SOP类文件拟定时的审订期限定期审视文件，如需修
改、增订的应及时进行修订，报经审核通过后，在《文件管理暨报废汇总表》
（见表一）注记修订日期（以修订后的发行日期为准），修订后的文件以同
样的名称上传知识库，覆盖原有文件，如此知识库方可反映其修订内容。
5.622 除“岗位说明书”外，文件审订年限之上限为一年，也就是至少一年要审 阅一次。如果此文件规定内容有新变化，应随即作修订。
