终末期肝病

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自体外周血干细胞经肝动脉介入治疗终末期肝病的疗效及护理

先采集好的自体外周血干细胞通过介人方法经肝动
脉回输到体内，目前治疗终末期肝病的有效手段是之一。我科２００９年８月～２１００年３月开展自体外周血干细胞介入治疗终末期肝病７例，以积极而辅
细致的护理，有效防止和减少了并发症的发生，取得了较好的近期疗效，现报告如下。
异。结论自体外周血干细胞经肝动脉介入能有效治疗终末期肝病，植前后积极细致的护理能明显减少各种发并移
症形成，助于提高疗效。有关键词自体外周血干细胞介入治疗终末期肝病护理
（７２）ｍｍ（１． ±６Ｐ＜Ｏ０）门静脉内径分别为（５２．５；１． ±１６．）ｍｍ与（４９．）ｍ（１． ±１５ｒＰ＞００）ａ．５。１例患者在观察期间因发生上呼吸道感染服用盐酸伪麻黄碱，
方法：粒细胞集落刺激因子３０ｇ华北制药金坦０（生物技术股份有限公司）皮下注射，续３ｈ经动，连，
ＫｅｒＡｕｔｏｇｓｐｉｅｒｌｂｌｄｓｅｃｌｙｗｏｄｓｏｌｏｕｅｒｐｈａｏｏｔｍｅｌ
Ｎｕｓｎｒｉｇ
中图分类号：４３５Ｒ７．
文献标识码：Ｂ
文章编号：０２６７（００２ —８２０１０—９５２１）０１６—２
１资料与方法

终末期肝病模型评分对肝硬化和重型肝炎患者预后评估的临床意义

沈美龙窦宇明沈桂堂邢同京咸建春
【要】目的摘探讨终末期肝病模型（Ｌ评分对肝病患者预后预测的准确性。方法ＭＥＤ）肝硬化患者２８例，２重
型肝炎患者１６例，别计算Ｃｉ — ｕｈ及ＭＥＤ评分，析两种评分系统对肝病预后评估的优缺点。结果ＭＥＤ５分ｈｌＰｇｄＬ分Ｌ评分与Ｃｉ评分显著相关，关系数为０７，Ｌ评分的预测准确率显著优于Ｃｉ — ｕｈ评分（＝１９，ｈｌｄ相．４ＭＥＤｈｌＰｇｄＺ．６Ｐｄ００）．５。结论ＭＥＤ评分较好地预测肝病患者死亡发生的危险度，评估效率优于Ｃｉ — ｕｈ分级。Ｌ其ｈｌＰｇｄ【键词】肝硬化重型肝炎终末期肝病模型预后评估关
２８肝硬化及１６例重型肝炎患者的预后情况，２例５旨
炎，１例为乙型、型和丁型肝炎，原未定型肝炎４丙病
在探讨ＭＥＤ评分对这些肝病患者预后预测的准确Ｌ
性，与Ｃｉ — ｕｈ评分系统作比较，析两者评价并ｈｌＰｇｄ分
［ｙｗｏｄ］ＬｉｅｉｒｏｉＳｖｒｅａｉｉＭＥＬｓｏｅＰｏｎｓｉａｕＫｅｒｓｖｒｃｒｈｓｓｅｅｅｈｐｔｔｓＤｃｒｒｇｏｔｃｖｌｅ

自体骨髓干细胞移植治疗终末期肝病56例临床观察

ｏｆｔｅｒｍｉｎａｌｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＢｏｎｅｍａｌＴｏｗｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍ５６ｔｅｒｍｉｎａｌｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｓｔｅｍｃｅｌｌｓｗｅｒｅｈａｒ —
Ｃｈｉｎａ
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｅｆｅｃｔｏｆａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｓｔｅｍｃｅｉｌｓ（ＢＭＳＣｓ）ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｖｅｓｔｅｄｂｙｎｅｇａｔｉｖｅｃｏｌｌｅｃｔｉｎｇｍｅｔｈｏｄ．Ｔｈｅｓｔｅｍｃｅｌｌｓｗｅｒｅｉｎｆｕｓｅｄｉｎｔｏｔｈｅｌｉｖｅｒｔｈｒｏｕｇｈｈｅｐａｔｉｃａｒｔｅｒｙ．Ａｔｄｉｆｅｒｅｎｔｔｉｍｅｐｏｉｎｔｓ
医结合肝病杂志２０１４年第２４
－
９・
ｄｏｉ：１０。３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０２６４．２０１４．０１．００３
自体骨髓干细胞移植治疗终末期肝病５６例临床观察

ALBI评分在终末期肝病患者中的应用研究进展

此外，ALBI 评分结合其他血液学指标而形成的新的评分模式，也在疾病的病情评估得到了应用[14]。例如将 ALBI 评分与血小板（PLT）结合从而得到 ALBI-PLT 评分模型，该模型可以对高危食管静脉曲张和出血风险进行预测，若 ALBI-PLT 评分 >2 分，则患者出现高危食管静脉曲张和静脉曲张出血的风险较高，有必要对食管静脉曲张进行内镜筛查，反之则不建议行内镜筛查[15-17]。
【关键词】终末期肝病 ALBI 评分提出过程临床应用优缺点
DOI：10.19435/j.1672-1721.2019.04.080
终末期肝病（end stage liver disease，ESLD）泛指各种原因导致的肝功能极度减退甚至衰竭的一种病理状态[1]，其特点是病情凶险，预后差，病死率高。为了准确评估终末期肝病患者的肝脏储备功能及预后，给予适当的干预，多种肝脏储备功能评分模型先后被提出。其中，白蛋白 - 胆红素（albumin-bilirubin， ALBI）评分模型因其具有良好的客观性、证据等级高、指标少且排除了相关联指标（腹水和白蛋白）的重复运算等优点，在终末期肝病患者中得到了广泛的应用。本文对近年来 ALBI 评分模型的相关研究成果进行了分析和总结。
1 ALBI 评分的提出 2015 年，Johnson 等[2]在对日本 1 313 例肝癌患者的临床生存情况进行研究后，发现在相同的 Child Pugh 评分的 A 级患者中出现两个不同的预后组，随后应用 COX 风险比例模型统计学方法对其进行分析，发现 log1（0 胆红素）胆红素和白蛋白是预测肝癌患者预后的独立性因素，随后提出了一种仅包含血清胆红素和白蛋白水平两项指标的评分模型，即白蛋白 - 胆红素评分模型（albumin-bilirubin grade，ALBI）其计算公式为 0.66×log10 [胆红素（μmol/L）]-0.085×[白蛋白（g/L）]。根据计算结果，将 ALBI≤-2.60 定义为 1 级，-2.60<ALBI≤-1.39 定义为 2 级， ALBI＞-1.39 定义为 3 级。评分越高，其相应风险性越高。 2 ALBI 评分的临床应用 2.1 在肝癌患者中的应用 ALBI 评分最初是基于肝癌患者而提出，在肝癌患者的不同阶段、不同地理区域、不同招募时间方面均有独立的预后价值。此外，在患者治疗方面，大量数据结果[3-8]表明 ALBI 评分可以指导肝癌患者选择治疗方式并预测其预后，例如，对于 ALBI 评分级别较低的患者而言，适宜选择肝切除手术治疗，反之则更适宜选择微波射频治疗。而对于已经接受射频消融治疗的肝癌患者来说，其 ALBI 评分越高表明死亡风险和放疗毒性发生率越高，总体生存率越低。总之，ALBI 评分在肝癌患者的肝功能评估及治疗手段的选择等方面均具

肝干细胞移植治疗终末期肝病的进展

具有或仅具有有限的增殖能力。然而这一观念被Ｚｍｍｅ— ｉｒｎａｎ１修正，指出肝细胞在恰当刺激和肝受损时可被激ｌｎＩ所他
活，且具有归巢能力，巨大的增殖潜能。并有２２卵圆细胞－在肝损伤动物模型的实验巾，现当肝脏受发
自从１９９８年Ｗｉｃｎｉｄｓｎ大学的ＪｍｅｈｎｓｎｓｏｓｎＭａｉｏａｓＴｏｌｏ
教授 … 现胚胎干细胞以来，胎十细胞技术在细胞生物学发胚界引起了又一次革命。除了胚胎十细胞，官特异性成体十器细胞也具有一定程度的自我更新和可塑性。这给众多疾病的治疗带来了希望，再生医学开创了一个新的领域。而最近在Ｅ本研究人员将人体细胞进行重编程，导形成的多能干细ｔ诱胞和胚胎干细胞的功能相差无几，为诱导多能干细胞１称（ｄｃｄｐｒｏｅｔｓｍｃｌ，Ｓ细胞）相信ＩＳ细胞将会ｉｕｅｌｉｔｎｔｅＩｎｕｐｅｌＰ，Ｐ成为又一研究热点。
现为肝病的治疗提供了新的思路．然肝源的缺乏同样影晌虽
供移植干细胞的获得，多种其他来源的干细胞可诱导其分但化成为肝细胞．而较好地解决了来源短缺的问题．肝细从为胞移植和生物人工盯提供了丰富的细胞来源。在急、性肝慢衰竭、硬化和代谢性肝疾病的临床研究中，干细胞移植肝肝

终末期肝病模型在小肝癌中的应用研究进展

型能否普遍地应用于判断终末期肝病病情，ａａＫｍｔｈ
国及某些亚非地区的最常见癌症之一。肝脏外科学
等将模型略为修改：ｉｃｒ＝．Ｉ［Ｒｓｓｏｅ３８×ｎ胆红素］＋ｋ１．ｉ［Ｎ］＋．Ｉ［１２×ｎＩＲ９６×ｎ肌酐］．病因：＋６４Ｘ［胆汁性或酒精性为０其他为１，；］肌酐＜８．ｏＬ时按８ｐｌｍ／８ｔｏ／计算，８￣ＬＬｍ结果取四舍五入后的整数，次将此首公式称为 “ 末期肝病模型” 即ＭＬ。ＭＥＤ积分终，ＥＤＬ越高说明患者病情越重，后越差，存率越低。预生
２８０
Ｇａｇｉｄｃｌｏｒａ，ｅ．００，ｏ．２，ｏ２ｕｎｘＭｅｉａｕｎＺＦｂ２１Ｖ１３Ｎ．Ｊ
终末期肝病模型在小肝癌中的应用研究进展 ▲
莫哲伦综述彭涛审校
５０２）３０１（广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科，南宁市
【关键词】肝肿瘤；终末期肝病模型；肝移植【中图分类号】Ｒ７５７３．【文献标识码】Ａ
原发性肝癌（ｅａｃｌｌｒａｃｏａＨＣ）我ｈｐｔｅｕａｒｉｍ，Ｃ是ｏｌｃｎ
【文章编号】０５４３４２１）２００－２３０（０００－２８０４
发症如食管胃底静脉破裂出血、、腹水自发陛腹膜炎等
考虑在内进行分析，ＥＤ评分的预测功能无明显提ＭＬ

终末期肝病患者82例肺功能检查结果分析

１．２方法
入选患者均测试肺通气功能和弥散功能。肺功能检查使用
比利时ＭｅｉＳＬ公司ＨｐＡｒ级肺功能仪检测用力肺活量ｄｏｙ ’ ｉ高
（Ｖ）一秒率（Ｅ／ｖ、ＦＣ、Ｆｖ１ｃ）单次呼吸法检测肺一氧化碳弥散量Ｆ（ＬＯ）ＤＣ。检查均取坐位进行，Ｅ１ＶＦＶ／Ｃ结果以实测百分比表Ｆ示，以低于预计值的７％为异常；ＶＤＣ５ＦＣ、ＬＯ结果以实测值占预计值的百分比表示，以低于预计值的８％为异常。预计值由患者０性别、身高、体质量、体表面积等为依据计算对２。２例行肝移植手术的患者术后１个月复查肺功能，比较组间ＦＣ、ＬＯ均值ＶＤ第３期００１８３
终末病患２期肝者８例肺功能结果分检查析
齐昱
（首都医科大学附属北京佑安医院功能检测科，北京１０６）００９【摘要】目的探讨终末期肝病患者肺功能检查的意义。方法选取２０年７月一００５０８２１年月住院的终末期肝病患者８例２（ＳＤ组）４ＥＬ及６例Ｃｉ — ｕｈ分级Ａ级的肝硬化患者为对照组，ｈｌＰｇｄ对其肺功能检查结果进行分析。对２２例行肝移植手术的终末期肝病患者术前及术后１个月内复查的肺功能检查进行比较。结果终末期肝病患者肺功能检查异常率与对照组比较差异非常显著（＜Ｏ０）终末期肝病患者中约８．％出现通气功能障碍，Ｐ．１。５４以轻中度限制性通气为主；８Ｏ７．％出现弥散功能减
的差异。２３弥散功能减退．

中药穴位贴敷联合温热艾灸对终末期肝病患者的临床效果

中药穴位贴敷联合温热艾灸对终末期肝病患者的临床效果【摘要】目的：探析中药穴位贴敷联合温热艾灸对终末期肝病患者的临床效果。

方法：在我院就诊的终末期肝病患者中选取104例，入选时间：2022年7月~2023年7月，以数字表法随机分组，对照组、观察组各52例，分别接受中药穴位贴敷、中药穴位贴敷+温热艾灸，分析组间治疗效果。

结果：治疗后，观察组症状体征改变、肝功能各指标、腹围改善效果均较对照组优（P<0.05）。

结论：终末期肝病患者接受中药穴位贴敷+温热艾灸取得了确切效用，利于肝脏功能、腹围、症状改善，可行。

【关键词】终末期肝病；温热艾灸；中药穴位贴敷；肝功能指标慢性肝损伤晚期阶段即为终末期肝病，最近几年发生几率逐年升高，通常预后较差。

终末期肝病患者肝脏受损严重，降低生活质量，具较高死亡率。

常规疗法远期效果不甚理想，极易到最后顽固性腹水，降低患者生存质量、生存率。

中药穴位贴敷属中医外治法，其发展基础为针灸理论，在治疗肝腹水、抗肝纤维化中效果显著。

温热艾灸是指运用艾灸热效用对腧穴产生刺激，展现消瘀散结、温通经络等效果，可减少生成腹水，其治疗顽固性肝硬化腹水疗效显著。

有关文献指出[1]，艾灸、穴位敷贴联合可强化刺激经络，联合二者可发挥增效效果。

对此，本文主要分析了终末期肝病治疗时联合中药穴位贴敷、温热艾灸的效用，详细如下。

1资料与方法1.1临床资料在我院就诊的终末期肝病患者中选取104例，以数字表法随机分组，对照组52例，男27例，女25例，年龄平均（58.87±6.18）岁，观察组52例，男28例，女24例，年龄平均（58.92±6.23）岁，组间一般资料分析（P>0.05）。

1.2方法将中药穴位敷贴给予对照组，组方含当归、炮山甲、瓜蒌根、大黄、桃仁、柴胡、红花等，混合药材水煎，蒸干至膏状，于纱布上均匀涂抹，剪裁成合适尺寸，取俞穴、神阙、肝俞、期门，常规消毒贴敷，24h更换一次，一个疗程为10d，敷贴连续2个疗程。

终末期肝病的模型与评价指标的研究进展

进行的一项前瞻性多中心研究结果显示：将ＭＥＬＤ和血清钠
１．１Ｃｈｉｌｄ．ＴｕｒｃｏＲｅ．Ｐｕｇｈ￣型（ＣＴＰ）１９６７年Ｃｈｉｌｄ￣１］Ｔｕｒｃｏｔｔｅ联合，得到的ＭＥＬＤ联合血清钠模型（ＭＥＬＤ — Ｎａ）＝ＭＥＬＤ
ｉｆｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ，ＧＦＲ）。本文就上述预后评分模型和临床评化腹水患者死亡的独立预测指标，其导致终末期肝病患者
价指标的研究进展作如下综述。
１终末期肝病的模型
的病死率远高于由其他并发症引起的患者［１ … 。Ｂｉｇｇｉｎｓ等¨ 】１］
９８・综述
・
中国肝脏病杂志（电子版）》２０１４年第６卷第３期
终末期肝病的模型与评价指标的研究进展
耿明凡，高方媛，谷莉莉，曾辉，王宪波（１．首都医科大学附属北京地坛医院，北京１０００１５；２．首都
医科大学附属北京地坛医院传染病研究所，北京１０００１５；３．新发突发传染病研究北京市点实验室，北
京１０００１５）
终末期肝病临床病死率高一直是困扰医学界的重要汁淤积性和酒精性肝硬化为０，其他原因为１）。临床研究中ＬＤ模型评价肝脏疾病严重程度得到了广泛的关注。难题。患者多由于肝脏储备功能、疾病病因、肝脏肿瘤等关于ＭＥ因素而导致病情严重程度不同。因此，真实、客观地判断Ｌｅｅ等对５３例爆发型肝衰竭的患者进行分析，发现ＭＥＬＤ

终末期肝病的预后评估及其对肝移植的意义

水清除异常Ｊ。低钠血症是晚期肝硬化患者的一个常见的合并症，并且与严重的门静脉高压相关，这表明钠是评估肝硬化严重程度的一个重要血清标志物。
评估经颈静脉肝内门体分流术（Ｉｓ术后患者生存期的方ＴＰ）
法，们利用Ｃｘ比例风险回归的统计学方式，他ｏ确定了四个
因此为了预测终末期肝病患者的预后美国器官分配联合网络unitednetworkorgansharingunos于1997年起根据病情将患者分成病情12b和3四级情况爆发性肝病首次移植肝在术后1周内无功能和血管血栓形成或者儿童患者需持续在icu中监护者为病情1级
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蛋白水平短期内变化较大，易受治疗等影响。因此，００且２０年Ｍａｎｈｃ和Ｋｍａｌｅｏｉａｔｈ等… 为了寻找比ＣＰ评分更能准确Ｔ
稀释性低钠血症是在全身循环功能失调和有效循环容量降低所导致的抗利尿激素异常分泌的基础上发生的自由
陆天飞，夏强
【关键词】肝脏；肿瘤【中图分类号】Ｒ５５７【文献标识码】Ｃ【文章编号】１０－６（０８０－７－０６７１２０）１０８２．４００
偿住院患者、非胆汁淤积性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性
３８ｉ［．胆红素（ｇｄ）ｎｍ／￣］＋１．（Ｎ１２ＩＩＲ）＋６４病因）结果ｎ．（，
供体成为困扰移植界的问题。
１评估终末期肝病预后的系统
取整数。Ｋｍａａｔ这个公式称为 “ 末期肝病模型 ” 即ｈ将终，

肝移植治疗终末期肝病

（Ｔｃｏｉｓ，Ｆ０ａｒｌｍｕＫ５６）和ＵＷ（Ｕｎｖｒｉｏｉｅｓｔｙｆ
Ｗｉｏｓ液应用以来，使肝移植技术在全球得到ｓｎｉｃｎ）广泛推广，肝移植已经成为治疗肝脏终末期疾病的
段。我国是世界上乙型肝炎高发国家，近年来肝移
术述
评术
肝移植治疗终末期肝病
樊嘉，周俭，黄成
摘要：由于各种原因引起的进行性不可逆性肝脏损害，常规的内外科治疗无效，肝移植已成为唯一有效的手段本文对肝移植的发展史、适应证、手术时机选择、手术技术与手术方式发展、肝移植伦理学发展等方面作扼要的阐述关键词：肝病终末期；肝移植治疗
植在我国取得了迅速发展。据卫生部公布的资料，至２００７年６月底我国肝移植例数达到１１，４６３例成为仅次于美国的世界肝移植第二大国。随着基础
常规手术。目前世界各地已形成２０２多个具有一定规
ｍｅｈｄＴｉｒｉｌｒｅｙｅｉｗｓｈｅｉｔｒ，ｉｄｃｔｎｏｅａｉｎｐｏｔｎｔ，ｓｇｃｌｅｈｉｕ，ｔｏ．ｈｓａｔｅｂｉｆｒｖｅｔｈｓｙｎｉａｉ，ｐｒｔｏｐｒｉｃｌｏｏｏｕｙｕｉａｔｃｎｑｅｒ
ＡｂｔａｔＢｅａｓｅｒｕｉｅｉｔｒａｄｃｎｎｕｇｃｌｒａｍｅｔｌｎｆｅｔｅｉｕｉｇｐｏｒｓｉｅｓｒｃ：ｃｕｅｔｏｔｎｅｎｌｈｎｍｅｉｉｅａｄｓｒｉａｅｔｎｓａｅｉｅｃｉｃｒｎｒｇｅｓｖｔｖｎｉｅｅｓｂｅｌｅａｇａｓｄｂｉｅｅｔｅｓｎ，ｌｅｒｎｐａｔｔｎｈｓｂｃｍｅｔｅｕｉｕｆｅｔｅｒｖｒｉｌｉｒｄｍａｅｃｕｅｙｄｆｒｎａｏｓｉｒｔａｓｌｎａｉａｅｏｈｎｑｅｅｃｉｒｖｒｖｏｖ

终末期肝病模型在肝硬化失代偿期患者中的评价作用

终末期肝病模型在肝硬化失代偿期患者中的评价作用蒋淼;樊晓明【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2008(015)003【摘要】目的:分析终末期肝病模型(MELD)评分系统在肝硬化失代偿期对短期和中期预后判断的作用.方法:92例各种病因的肝硬化失代偿患者,分别计算每例患者的MELD评分,同时计算其Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,并随访3个月及1年的生存率.并以受试者工作曲线(ROC)下面积衡量MELD、CTP评分预测患者预后的能力.结果:92例患者随访3个月内有11例患者死亡,死亡组MELD(22.9±5.40)、CTP(11.4±2.67)与生存组比较差异均有统计学意义(P<0.05);随访1年内有21例患者死亡,死亡组MELD(19.6±8.69)、CTP(10.9±2.84)与生存组比较差异有统计学意义(P<0.01);MELD、CTP评分对3个月预后评估的ROC曲线面积分别为0.782,0.721;对1年预后评估的ROC曲线下面积为0.747,0.705.结论:MELD评分能很好地预测肝硬化患者的短期和中期预后,其评估价值至少不亚于CTP评分,但其客观性要强于CTP评分,值得临床推广应用.【总页数】3页(P352-354)【作者】蒋淼;樊晓明【作者单位】复旦大学附属金山医院消化内科,上海,200540;复旦大学附属金山医院消化内科,上海,200540【正文语种】中文【中图分类】R575.2【相关文献】1.终末期肝病模型评估肝硬化失代偿期患者的短期预后 [J], 占国清;谭华炳;李芳;李儒贵;张薇薇;李金科2.终末期肝病模型对肝硬化失代偿期患者预后的预测价值 [J], 郑晓丽;汪良芝;吴宝利3.终末期肝病模型评分对105例肝硬化失代偿期患者预后分析 [J], 张晓博;杨宪武;党惠娇;吴国斌;刘春4.血清前白蛋白联合终末期肝病模型评分在失代偿期肝硬化患者临床预后评价中的意义 [J], 余锐填;关佩玲5.终末期肝病模型变化率在失代偿期肝硬化患者预后分析中的价值 [J], 别彩群;杨冬华;汤绍辉;黄卫因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

终末期肝病模型评分的临床应用

比例风险回归的统计学模型确定了能较好判断患者３个月生存期的４项实验室和临床指标，括血清肌酐、红素、血酶包胆凝原时间的国际标准化比值（Ｎ和病因，这四个指标的回归ＩＲ）由
Ｃｎｌｉｉｃ的Ｍａｎｈｅ等 … 在２０ｌｃｏｉ００年提出的。为了寻找比ＣＰ分Ｔ级更能准确评估ｒＰＩｓ术后患者生存期的方法，们选择为治疗１他肝硬化腹水和预防门静脉高压出血进行ｒＰＩｓ术的患者，Ｃｘ１用ｏ
１．（００Ｐ＜００１。北京佑安医院的资料显示，Ｌ，）０ＭＥＤ分值＜３、１
３～３ｌ９和＞０以上三组患者的１生存率分别为１０、５４月０％６％和４％左右；０３个月生存率分别为９％、０和２％左右。根ｏ４％５据早、、中晚三期患者的ＭＬＥＤ分值区间，述数值可近似地视上为早、、中晚三期的生存率状况。在国内其他学者的ＭＥＤ分Ｌ析中，性重型肝炎的生存率情况略低于上述数值。通过ＲＣ慢Ｏ曲线分析，ＬＭＥＤ分值与早、、三期慢性重型肝炎间的相关中晚性有明显统计学意义，其预测能力很强（５（．１～０且９％２０８１．９）。为了更好地判断患者预后及评价内科治疗的意义，７目前不少研究提出动态观察ＭＥＤ评分，根据对治疗的敏感程Ｌ即度进行分析，够更科学判断预后。美国有研究对一组肝硬能化患者进行随访，现死亡患者平均每月至少上升１个ＭＥＤ发Ｌ

终末期肝病模型评分的完善与肝移植预后

１ＭＥＤ的概念与特点Ｌ
各实验室之间无差别，分值连续且无顶值和底值现象。作为ＭＥＤ评分是通过前瞻陛统计学方法分析资料所Ｌ
得，预测结果更为准确。然而，肌酐会因血容量不足、利尿剂的使用而产生与肝病严重程度无关的偏倚；ＮＩＲ、
自１６９３年Ｓａｚ开展世界上第一例肝脏移植手术后对ＭＬｔｌｒＥＤ预０效能影响不大；公式中血肌酐作为 ③
以来，脏移植已逐渐成为治疗终末期肝病的一种理论反映肾脏功能的敏感指标部分受到全身肌肉系数的影肝成熟、效确切的常规性治疗方法。然而，断增加的疗不响，过基础代谢率（Ｍ）示。低Ｂ１分值的人群通ＢＩ表Ｍ
终末期肝病模型评分的完善与肝移植预后
胥楠综述，律南审校严
ＸＵＮａｎ，ＹＡＮＬ＇ａｆｎｎｉ
（四川大学华西医院肝脏血管外科，四川成都６０４）１０１
【摘要】终末期肝病模型（ＥＤ评分作为一种预测终末期肝病患者待肝期内短期死亡危险新的评价系统，对ＭＬ）相
＋．８×ｌｅ胆红素）＋１。３７ｏ（ｇ１２×ｌｅＩＲ］＋６４ｏ［Ｎｇ．３× 因此使ＭＬ的预测准确性和判断能力受到影响。ＥＤ国内外学者均对ＭＬＥＤ公式的完善进行积极地探索。ＲｖｉｉａａｌＭ等发现不ｏ略作修改，体表述为：ｉｃｒ具Ｒｓｓｏｅ＝９５ｋ．７×ｌｅ肌酐）２２ＭＥＤ评分公式的完善ｏ（ｇ．Ｌ

良性终末期肝病的肝移植时机之我见

罗瑞虹崇雨田
【关键词］良性终末期肝病
肝移植
适应讧
１引言
随着供体器官的体外保存、麻醉、手术方式、术后监
护、术后免疫抑制等技术的不断进步和完善，目前，肝移植已经成为治疗良性终末期肝病的一种有效的手段。终末
２１肝炎后肝硬化．
等，一旦内科、外科或介入治疗效果不好，则适宜选择肝
移植治疗。
肝炎后肝硬化主要指由乙型肝炎病毒（乙肝病毒）及
丙型肝炎病毒感染所致的肝硬化，在我国以乙型病毒性肝
３肝移植的时机选择
目前，国内外对于良性终末期肝病患者行肝移植术的
不应停留在主要依据医生经验来决定手术时机的水平上，
无慢性肝病史的急性或亚急性重型肝炎的较常见病因
是病毒性肝炎或药物中毒。如果行内科保守治疗，其病死率可达７％～８％，肝移植治疗可使其病死率降低，然而００这类病人的病情进展迅猛，肝移植治疗风险也较高，因此要作个体化处理。目前认为，在慢性肝炎或肝炎后肝硬化
的基础上发生的重型肝炎（即慢性重型肝炎）较适合肝移
应探讨并建立一套更科学、客观的术前评估体系，对良性终末期肝病患者进行充分的评估，以指导手术时机的选择。根据我国目前医疗的现状，我们认为评估体系应包括以下
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新医学２００６年１月第３１７卷第１１期

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终末期肝病及其并发症肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下：一、呼吸系统： 1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS）即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。如需证实肺血管扩张,应用99m锝标记大颗粒聚合白蛋白(99mTcMAA)肺灌注扫描,肺外摄取>5%即为阳性；如需鉴别低氧血症的原因,可应用增强对比(发泡)超声心动图检查,静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡,低氧血症的病因为心内分流；若小气泡在左房延迟(心博5、6次后)出现,为肺内分流,有肺内血管扩张；若因为V/Q比例失调,则小气泡在右心房显影后被肺组织吸收而消失(2)。HPS在OLT成功后即可缓解。HPS患者99mTcMAA肺灌注扫描,肺外摄取(如脑、肾)>20%,或吸入

纯氧后PaO2仍不能纠正到200mmHg提示肺内分流很严重,施行OLT风险极大(3)。PaO2 <50mmHg应考虑急性呼吸窘迫综合征,多器官衰竭始现,需及早在呼吸末正压(PEEP)下OLT

才有可能挽救病人。我院一例13岁Wilson病女孩,经D-青霉胺治疗三个月无效,并发急性肝衰和昏迷,吸纯氧半小时余PaO2176mmHg,在PEEP支持下静吸复合全麻,紧急施行背驮式OLT手术,迄今恢复很好。 2、肝性胸腔积液(hepatic hydrothorax，HHT) 是肝硬化病人的门脉高压使腹腔和胸腔之间形成丰富的侧枝循环，和肝脏膈面的病灶刺激，都是胸腔积液的直接原因。临床多数表现为呼吸困难,常没有胸痛。术前拍摄胸片即可发现,发病率约13%,(右侧占66%, 左侧16%,两侧17%)。胸腔大量积液者麻醉诱导时很危险,需术前分期抽出以改善低氧血症(一次不宜抽出过多以防发生纵膈摆动)。今春我院一例４2岁女性晚期肝病出现急性肝衰伴两侧胸腔积液,右侧胸腔封闭引流达3000-5000ml/d,紧急OLT后胸腔仃止渗液,康复出院迄今甚好。国外有人主张如怀疑横膈膜漏液可先行胸腔镜诊断和修复(4)。无论是胸穿还是胸腔镜,要注意防止发生自发性细菌性胸膜炎(spontaneous bacterial pleuritis,SBPl)(1)。 3、门脉肺动脉高压症(Portopulmonary hypertension PPHT)⑴ 是指平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg或肺血管阻力>120dyne.s.cm-5，而肺毛细血管嵌压正常的肝病患者。以往认为PPHT在终未期肝病人中发现不多(0.7%-4%),但最近Hoepe等(5,6)报道发病率可达16%。并发PPHT的患者施行OLT手术和麻醉极具危险性(7，8)，更不幸的是PPHT在术前常不易发现，往往在插入肺动脉导管才能明确诊断。平均肺动脉压(mPAP)25～35mmHg为轻症,35～50mmHg为中度,≥50mmHg为重症。PPHT患者在OLT

手术前可缓慢静滴依前列醇(epoprostenol) (1)或前列腺素E1 (PGE1)或吸入一氧化氮(NO)扩张肺动脉血管,降低肺动脉压。如果mPAP>35～45mmHg，对上述扩张肺动脉治疗无反应者不宜OLT,因在术中或术后常发生难治的急性右心衰竭。最近美国报告重症PPHT经长期扩肺血管治疗后成功施行肝移植(9)。2004年Mandell报告PPHT患者施行OLT手术成功后并不能预示PPHT的术后转归是缓解、或是加重(10)。 4、肺水肿：

肝硬化门脉高压症常引起肺内渗出液增多,高达33%出现无左心衰的肺水肿,可使原有的老慢支和继发性肺炎加重。患者如有肺炎、气管炎、活动性肺结核等全身性或局部感染，应在术前积极治疗，否则术后需长期应用大量免疫抑制剂将无法控制。当前国内外移植中心均认为术后肺部感染是肝移植术后重要死因之一。因此术前应详细了解病人的烟、酒嗜好，药物和食物过敏史,有无哮喘及α-抗胰蛋白酶缺乏症。要病人尽早开始严格禁烟(11)。术前拍胸片，肺功能测定和动脉血气分析,全面评估病人呼吸系统很重要，发现肺部感染必须得到抗生素有效的治疗。二、肾脏功能：引起肝衰的病因也会损害肾脏，如乙肝病毒造成的膜性肾病或肾脏血管炎,酗酒者慢性酒精中毒引起的肾乳头坏死等,故终末期肝病30%-75%并发有不同程度的肾功能不全。肝硬化病人并发功能性肾衰即为肝肾综合症(Hepatorenal,HRS）,其发病机制尚不明确，可能与肝硬化引起内皮素释放使入球小动脉收缩，NO增多损伤出球小动脉功能有关(2)。HRS的诊断应先排除原发性肾病、蛋白尿、血容量和其他血液动力学的肾灌注不足因素,近来国内外普遍采用国际腹水学会提出的HRS诊断方案(12,14)。HRS的典型特征是尿钠<10mmol/L和/或钠部分清除率<1%(2)。有人将HRS进一步分为I型(急性型),常发生在重

症肝病,肾功能急剧恶化,两周后死亡率可达80%；Ⅱ型(慢性型)多见於顽固性腹水病人,只是肾衰进程较慢,生存期较长,远期预后也差(13,14)。因此终末期肝病合并HRS是不祥之兆,其肝移植的成活率比肾功能正常者低。不过HRS早期肾结构尚正常,肾小管功能尚保存, OLT是HRS最好的治疗,应积极早日LT外,现在国内外报道围手术期用三甘氨酰基加压素(terlipressin)联合白蛋白扩容治疗HRS是有效的,可以改善肾灌注,增加肾小球滤过率(GFR)

和尿量(12-15)。其他尿毒症、酸中毒、高钾或液体过荷者引起的肾衰,可术前做血液透析治疗使病情缓

解。急性肾小管坏死肾脏损害严重,呈现不可逆性肾衰,应考虑肝肾联合移植。原发性高草酸尿症(primary hyperoxaluria)是一常染色体隐性遗传疾病,系肝内丙氨酸乙醛酸转氨酶缺乏,使氧化生成的草酸增多所致,单做肾移植不能阻止肝脏生成大量的草酸, 新肾因草酸钙结晶堵塞肾小管而又失去功能,也应肝肾联合移植。美国肝肾联合移植对象约38%是HRS患者。OLT后肾衰需要血透折治疗者死亡率高达42%～90%。所以在OLT手术前避免应用对肾有

毒、副作用的抗生素和造影剂。单克隆抗体可引起低血压损害肾功能,也不提倡早用,病人循环稳定才可以使用单克隆抗体。三、神经系统：严重肝病的代谢紊乱引起的中枢神经功能紊乱综合征即为肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)。按临床症状轻重可分为0-4级,0级最轻为亚临床肝性脑病,持续深昏

迷者最重为4级。按病理生理变化可分为A、B、C三型(17,18)：A型又称急性型,80%发生于急性或暴发性肝衰患者。肝病患者突现精神状态变化常是急性肝衰的征兆,应转入ICU病房,避免使用镇静剂掩盖症状。暴发性肝衰可迅速发生昏迷,因体内肝功能骤降,脑组织缺乏参与鸟氨酸(尿素)循环[ornithine(urea) cycle]的酶,使高渗性物质谷氨酰胺(glutamine)聚积过多,它直接作用于星形胶质细胞可致脑水肿和颅内高压。最近研究A型肝性脑病术前应用消炎痛可减轻脑水肿(17、19,20),配合渗透性利尿、激素、头部抬高150～300和过度换气等对症处理,以免发展成脑疝导致死亡(17)。B型为分流型,即门体分流性脑病(portal-systemic bypass HE),肠道和体内的有害代谢物如氨、锰、二甲基硫化物和硫醇等未被肝脏解毒或消

除,进入体循环而透过血脑屏障所致。术前口服或鼻饲50%硫酸镁30-60ml和消化道不易吸收的抗生素,用米醋、乳果糖或乳梨醇高位灌肠，使肠内pH值在5-6以下,以减少肠道细菌数和产氨量有助于减轻病了情。据报道苯甲酸钠(sodium benzoate)也可降氨(1)。C型为肝硬化型(Cirrhosis type),即肝硬化引起慢性脑病,慢性肝病谷氨酰胺聚集较慢,因体内代偿机制很少发生急性脑水肿,氨类等有害代谢物也会增多,还有内源性神经递质和信使如γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)、谷氨酸和NO的浓度增高都可引起精神异常等肝性脑病症状,只是随肝病轻重、清除毒素的能力大小而发病的快慢和轻重程度不同。曾报道左旋鸟氨酸和左旋天门冬氨酸可直接参与肝细胞代谢,还可激活尿素循环中残余的两个重要的酶(精氨酸和鸟氨酸氨基甲酰转移酶)，可降氨和缓解症状(1)。GABA是抑制性神经递质, GABAA受体是中枢神经统主要的抑制性受体,安定类拮抗剂氟马西尼(flumazenil)可作用于该受体而缓解肝性脑病。到目前任何治疗措施,包括如血浆置换，人工肝支持系统—分子吸附再循环系统(Molecular Adsorbents Recirculating System,MARS)都只能在等待供肝时暂时缓解肝性脑病

症状(21),唯有争取及早LT后新肝功能恢复才能彻底治疗。在LT前一旦肝性脑病严重到3级(木僵)或4级(昏迷),应加强术前气道管理,以防发生吸入性肺炎而无法进行肝移植。四、心血管系统：慢性肝病患者的心血管系统病理生理变化，30%有高动力循环性血流动力学改变，终末期肝病可增至69%（2）,其特点是高排（静息心输出量增加、心动过速）低阻（体循环外周阻力下降,氧萃取率降低），血压正常。可能与依赖肝脏代谢的扩管类血管活性物质,如胰高血糖素(glucagon)、肠多肽等增多有关,也与体液中降解的收缩血管介质不断失活有关。肝坏死后释出的有毒物质也可能参加和促成高动力循环状态,一氧化氮、环磷酸鸟苷(cGMP)是它们的介质。在肝移植成功后,病人的高动力循环状态即可纠正(22)。某些适合OLT的遗传性肝病如家族性高胆固醇症,可加速动脉粥样硬化性心脏病形