【表格】深圳市水务局排水行政许可业务申请表
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深圳市水务局排水行政许可业务申请表
表格中带“**”符号项为必填选，“□”符号为对应申报事项涂黑或打勾选填
申请单位 **
委托代理人 **xxx 联系电话 ** 身份证号 **
通讯地址 ** 邮政编码 **
项目名称 ** 项目地点 **
建设单位 ** 监理单位
设计单位 施工单位
是否取得建设用地规划许可证 □是，批文号： □否
申请许可事项
□
建
设
项
目
排
水
审
批 □
建
筑工
程 建筑功能：□办公 □居住 □工业 □商业 □商住混合 ；总用地面积： 平方米， 总建筑面积： 平方米，硬化屋顶面积： 平方米，硬化场地面积： 平方米，下凹绿地面积： 平方米，水景面积： 平方米 建筑密度： ，透水铺装比例： ，可扣除调蓄容积： 立方米 ，雨水调蓄池容积： 立方米。
建筑单体：1. 座（栋），地上 层，地下 层；2. 座（栋），地上 层，地下 层；
3. 座（栋），地上 层，地下 层；雨水综合径流系数： 屋面雨水设计重现期
室外雨水管渠、雨水口和连接管设计重现期 内涝防治设计重现期
排水体制：建筑内部废污 □合流 □分流 ，建筑小区雨污 □合流 □分流
预处理设施：□化粪池，型号 数量 ；□隔油池，型号 数量
□其他 排水量：污废水 立方米/日，雨水 升/秒
□
市 政
工
程 □排水管渠工程 □污水管（涵）
设计排水量
污水系统
管径及长度
□雨水管（渠）
设计排水量 雨水重现期
雨水流域
管径及长度
□厂、站工程 □污水处理厂
设计处理量 立方米/日
设计处理工艺
设计出水标准
污泥脱水工艺
主要设备 □污水泵站 污水系统
流量 立方米/日
主要设备及型号
□雨水泵站 雨水流域
流量 立方米/日
主要设备及型号
□改造、拆迁或移动 排水设施 改造（迁移）必要性：
改造、拆迁或移动排水设施主要内容：
□其他 注：此条适用于向市政排水设施排水的其他建设项目
排水总量 立方米/日 连接管管径及接驳点坐标
主要污染物及浓度：
□排水设施验收 建设项目排水设计批文号：
竣工工程是否有变更 □是 批文号 □否
□城市排水许可 排水体制：建筑内部废污 □合流 □分流 ，小区雨污 □合流 □分流
预处理设施：□化粪池，型号 数量 ；□隔油池，型号 数量
□沉砂池，型号 数量 （或尺寸）
排水量：废污水 立方米/日 ， 雨 水 升/秒
□变更 变更原 因
变更情 况
**上下游接驳情况 建筑工程市政接驳：（可补充）
1.污水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标: X= ,Y= ，（如连接市政预留管）请补充预留管管径 。
2.污水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标：X= ,Y= ，（如连接市政预留管）请补充预留管管径 。
3.雨水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标：X= ,Y= ，（如连接市政预留管）请补充预留管管径 。
4.雨水出户管径 连接 路市政管管径 ，坐标：X= ,Y= ，（如连接市政预留管）请补充预留管管径 。
市政工程市政接驳：（可补充）
1.上游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 米 坐标 X= ,Y=
下游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 米 坐标 X= ,Y=
2.上游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 米 坐标 X= ,Y=
下游连接 路市政（雨/污）水管管径 ， 连接检查井井底标高 米 坐标 X= ,Y=
申请项目红线内及周边现状排水设施情况**
申请人承诺：
填报的内容及提交的材料是真实的，如因虚假而引致的法律责任，由我方承担，与许可决定机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。
申请单位（人）（签章）：
法定代表人：xxx
201x 年 xx 月 xx 日
填写说明：请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，不允许涂改；此表应双面打印，单面打印时应加盖骑缝章。
