贫困户家庭收入调查问卷

2015年秋尹吉甫学校农村义务教育阶段贫困学生
家庭经济状况调查表
备注：
1、请学生在班主任指导下认真填写此表，每空必须填写，未涉及到的可填写“无”，不得留空。

2、学生必须根据实际情况填写，不得弄虚作假。

若凡弄虚作假者，一经核实，一律取消参评资格。

3、此表由申请的学生填写，学校留存。

申请人承诺：
以上内容我已认真阅读，实事求是的填写，保证所填内容真实可靠。

若经核实，有弄虚作假的情况，本人将自动放弃2015年秋尹吉甫学校农村义务教育阶段贫困住宿生生活补助参评资格。

承诺人：
年月日。

建档立卡脱贫户问卷老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。

我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。

现在需要了解您家的基本情况。

作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃（）隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次）（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？（）负担不起（）不想上学（）身体原因（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）都去了（）部分去了（）都没去14、2018年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F.三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1个月（）全年水质不安全时间超过1个月（）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30天（）一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）否K.2018年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N.驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P.脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在出现问题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：录音欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

尊敬的受访者：您好！为了了解我国居民的收入分配状况，促进收入分配公平，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，您的宝贵意见对我们非常重要。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（5）本科（6）研究生及以上5. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、收入状况6. 您所在家庭的人均月收入是多少？（单位：元）（1）5000元以下（2）5000-10000元（3）10000-20000元（4）20000-50000元（5）50000元以上7. 您的主要收入来源是？（1）工资性收入（2）家庭经营收入（3）财产性收入（4）转移性收入（5）其他8. 您所在家庭的财产状况如何？（包括房产、车辆、存款等）（1）无（2）较少（3）一般（5）很多三、收入分配公平认知9. 您认为我国当前收入分配是否公平？（1）非常公平（2）比较公平（3）一般（4）不太公平（5）非常不公平10. 您认为影响收入分配公平的主要因素有哪些？（可多选）（1）地区差异（2）行业差异（3）教育程度（4）家庭背景（5）政策因素（6）其他四、收入分配政策建议11. 您认为我国政府应采取哪些措施来促进收入分配公平？（1）提高最低工资标准（2）加强税收调节（3）完善社会保障体系（4）推进教育公平（5）加强就业政策12. 您对我国未来收入分配状况有何期待？（1）收入分配更加公平（2）收入差距逐渐缩小（3）收入水平不断提高（4）其他感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。

祝您生活愉快！（问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：[邮箱地址]）。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解低保家庭的生活状况、需求以及政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提高服务质量具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专E. 本科及以上4. 您的家庭人口数量：A. 1人B. 2人D. 4人E. 5人及以上二、家庭经济状况5. 您家庭的主要经济来源：A. 退休金/养老金B. 工资收入C. 农业收入D. 商业收入E. 其他（请注明：__________）6. 您家庭月均收入：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000-8000元E. 8000元以上7. 您家庭月均支出：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000-8000元E. 8000元以上8. 您家庭是否拥有以下资产：B. 车辆C. 生产经营设备D. 其他（请注明：__________）三、低保政策落实情况9. 您家庭是否已申请低保？A. 是B. 否10. 您家庭目前的低保金额为：A. 200元以下B. 200-500元C. 500-1000元D. 1000-2000元E. 2000元以上11. 您认为目前的低保金额是否合理？A. 合理B. 不合理12. 您家庭是否享受到以下政策优惠？A. 免费医疗B. 免费教育C. 住房补贴D. 其他（请注明：__________）四、生活需求与建议13. 您家庭目前面临的主要困难是什么？A. 生活费用不足B. 医疗费用负担重C. 教育费用高D. 其他（请注明：__________）14. 您认为目前有哪些政策或措施可以帮助您家庭改善生活？A. 提高低保金额B. 增加就业机会C. 提供免费培训D. 其他（请注明：__________）15. 您对我们低保部门的工作有哪些意见和建议？A. （请在此处填写您的建议）再次感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！[问卷结束]说明：1. 本问卷填写完毕后，请将问卷交给负责人员。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：年级：专业：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单 亲亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入家庭人均年收入（元）（元）。

学生本学年已获资助情况。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

家庭欠债情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：其他情况： 。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年年 月月 日日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓 名名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入 元学 院院 系专 业年 级级班 在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：学生签字：学生签字： 年年 月 日日 注：可另附详细情况说明。

民主评议推荐档次A.A.家庭经济一般困家庭经济一般困难 □□陈述理由评议小组组长签字：评议小组组长签字： 年年 月月 日日B.家庭经济困难 □C.C.家庭经济特殊困家庭经济特殊困难 □□D.D.家庭经济不困难家庭经济不困难 □认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□ 同意评议小组意见。

同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调不同意评议小组意见。

调整为整为 。

工作组组长签字：年年 月月 日日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

一、基本信息1. 姓名：（）2. 性别：（）- 男- 女- 其他3. 年龄：（）4. 户籍性质：（）- 城镇户口- 乡村户口5. 文化程度：（）- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专及以上二、家庭基本情况6. 家庭成员人数：（）7. 家庭主要收入来源：（）- 退休金/养老金- 劳动收入- 低保金- 其他（请注明）：__________ 8. 家庭年收入：（）9. 家庭居住情况：- 自有住房：（）- 租房：（）- 公租房：（）- 其他：（）10. 居住面积：（）三、生活状况11. 您目前的健康状况如何？（） - 好的- 一般- 差12. 您是否有慢性病？（）- 是- 否13. 您是否有残疾？（）- 是- 否14. 您是否有精神疾病？（）- 是- 否15. 您是否需要长期医疗救助？（） - 是- 否16. 您是否有就业需求？（）- 是- 否17. 您是否有子女教育需求？（）- 是- 否18. 您是否有住房困难？（）- 是- 否19. 您是否有其他特殊需求？（）- 是- 否四、社会保障情况20. 您是否参加了城乡居民基本医疗保险？（） - 是- 否21. 您是否参加了城乡居民基本养老保险？（） - 是- 否22. 您是否享受了最低生活保障？（）- 是- 否23. 您是否享受了特困人员救助供养？（）- 是- 否24. 您是否享受了其他社会保障政策？（）- 是- 否五、社会支持与帮助25. 您是否得到了亲朋好友的帮助？（）- 是- 否26. 您是否得到了社区工作人员的帮助？（） - 是- 否27. 您是否得到了政府相关部门的帮助？（） - 是- 否28. 您是否对目前的帮扶措施满意？（）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意六、其他29. 您对改善生活状况有什么建议或需求？（）30. 您希望得到哪些方面的帮助？（）感谢您参与本次调查！您的意见对我们改进工作具有重要意义。

请您在填写问卷时，尽量做到真实、准确、完整。