住院病人请假条

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驻马店骨科医院
住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号
医师:您好!
鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假
时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病
床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,
包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨
科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.

患者本人(签名+指模): 电话: 同意医生:
时间:______年______月______日______时 时间:______年_____月_____日____时

(特别提示....:住院期间....一次..请假不得超过......24..小时..)

驻马店骨科医院
住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号
医师:您好!
鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假
时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病
床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,
包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨
科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.

患者本人(签名+指模): 电话: 同意医生:
时间:______年______月______日______时 时间:______年_____月_____日____时

(特别提示....:住院期间....一次..请假不得超过......24..小时..)

驻马店骨科医院
住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号
医师:您好!
鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假
时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病
床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,
包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨
科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.

患者本人(签名+指模): 电话: 同意医生:
时间:______年______月______日______时 时间:______年_____月_____日____时

(特别提示....:住院期间....一次..请假不得超过......24..小时..)