医疗美容主诊医师备案表（范本）
姓名张三身份 证号 44060219821023****
执业级别执业医师 帀执业类别临床执业 比范围外科
执业机构名称佛山市 南海区第十二人民医院机构登记号
PDY00177X4406051
2*****
机构地址广东省佛
粘山市南海区佛平路 XX号联系电话8632**** 1
医疗机构经核"医疗
准的医疗美容 诊疗科目（勾选） 美容科：
"美容外科 ；□容牙科；□容皮肤科；□容
*中医科
执业机构 意见（勾选） 本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行
评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为 "美容外科、□
容牙科、□容皮肤科、□容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“口 实勾选。
提示：医疗美容主诊医师专业备案应由医师注册的主要执业机构（以下统称为医疗机构）负责。医疗机构对本机构的医疗美容主诊医师专业进行核定后，通过医师管理信息系统申请备案。
医疗美容主诊医师专业备案须知
一、依据
《医疗美容服务管理办法》、《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》、《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫办医政发〔2009〕220号）、《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》（国卫医发〔2017〕16号）等。
二、受理范围
办理医疗美容主诊医师专业备案的医疗机构。
三、提交材料
医疗机构通过医师管理信息系统申请备案后，到区卫计委提交纸质材料：
（一）《北京市医疗美容主诊医师备案表》（与医师管理信息系统填报和审核内容一致，且加盖医疗机构印章。）1份。 （二）医师执业证书原件。
四、办理时限
自受理申请之日起20个工作日内完成。
五、提交材料的有关要求
（一）医疗美容主诊医师（以下简称主诊医师）应同时具备下列条件：
1.具有执业医师资格，并在北京市地方注册执业。
2.具有从事相关临床学科工作经历，其中：负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的医师应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤专业临床工作经历。
3.在北京市卫生计生委或北京市中医管理局指定的医疗机构进行医疗美容专业培训（进修）达到1年及以上并合格；或从事医疗美容临床工作１年以上，从事相关临床学科工作的计算时间，应为连续从事医疗美容临床工作的实际时间。
4.具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
5.医师定期考核合格。 6.医师注册执业范围限于外科专业、眼耳鼻咽喉科专业、皮肤病与性病专业、口腔专业、中医专业或中西医结合专业。
诊所备案信息表
（试点版）
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号
（个人举办不填写此项）
法定代表人
（个人举办不填写此项） 姓 名 联系电话
身份证号码
主要负责人 姓 名 联系电话
身份证号码
医师
（可另附页） 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码 职 称
药学人员
（选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码
（或其他资质证书编码）
护士
（选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码
医技人员
（选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码
（或其他资质证书编码）
诊所房屋平面布局图
（可另附页）
诊所设备清单
（可另附页） 所有制形式 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□
经营性质 营利性 非营利性□
诊疗科目 诊疗科目：
法人或负责人签字
（盖章） 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
法人或负责人（盖章） 或签名：
年 月 日
委托办理人签字 签 字：
年 月 日
卫生健康行政部门意见
备案机关盖章： 审核人签字：
年 月 日
注：1、本表格一式贰份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由市、区人民政府卫生健康行政主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说 明
信息表是拟举办诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办诊所，均需填写此表。
一、编号
编号与《医疗机构执业许可证》上的登记号一致。
北京市卫生和计划生育委员会、北京市中医管理局关于开展医疗美容主诊医师专业备案管理工作的通知
文章属性
• 【制定机关】北京市卫生和计划生育委员会,北京市中医管理局
• 【公布日期】2017.10.25
• 【字 号】京卫医〔2017〕229号
• 【施行日期】2017.11.01
• 【效力等级】地方规范性文件
• 【时效性】已被修订
• 【主题分类】医疗管理
正文
北京市卫生和计划生育委员会、北京市中医管理局关于开展医疗美容主诊医师专业备案管理工作的通知
京卫医〔2017〕229号
各区卫生计生委，各相关三级医院：
为落实《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》(国卫医发〔2017〕16号)，加强医疗美容主诊医师管理，提高医疗美容服务质量，依据《医疗美容服务管理办法》《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》和《卫生部办公厅关于印发〈医疗美容项目分级管理目录〉的通知》(卫办医政发〔2009〕220号)等相关规定，我市制定了《关于开展医疗美容主诊医师专业备案管理工作的通知》(以下简称《通知》)，该《通知》已于2017年9月7日经北京市卫生和计划生育委员会主任办公会审议通过。现予以印发，请遵照执行。
一、医疗美容主诊医师基本条件
医疗美容主诊医师分为美容外科、美容牙科、美容皮肤科和美容中医科等四个专业。医疗美容主诊医师(以下简称主诊医师)应同时具备下列条件： (一)具有执业医师资格，并在北京市地方注册执业。
(二)具有从事相关临床学科工作经历，其中：负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的医师应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤专业临床工作经历。
1
诊所备案信息表
备案编号：
诊所名称
诊所地址
设置单位名称
设置单位
资质证明 资质证明名称
编 号
设置人 姓 名 联系电话
身份证号
诊所
法定代表人
姓 名 联系电话
身份证号
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别 执业范围
诊所
主要负责人
姓 名 联系电话
身份证号
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别 执业范围
其他医师
（可另附页） 姓名 执业
类别 执业
范围
身份证号
医师资格证书编码
2
医师执业证书编码
护士
（可另附页） 姓名 专业 身份证号 执业证书编码
药学人员
（可另附页） 姓名 专业 身份证号 执业证书编码
（或其他资质证书编码）
医技人员
（可另附页） 姓名 专业 身份证号 资格证书编码
所有制形式 □全民 □集体 □股份制 □私人 □其他
经营性质 □营利性 □非营利性（政府办） □非营利性（非政府办）
诊所类型 □普通诊所 □中医（综合）诊所
□口腔诊所 □中西医结合诊所
□医疗美容诊所
诊疗科目
服务方式
设置人签字（盖章） 本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
设置人签字（盖章）：
年 月 日
委托办理人签字
签 字：
年 月 日
备案机关
意见
备案机关盖章： 审核人签字：
年 月 日
注：1.按照诊所备案信息表说明（附后）填写。
2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
3
诊所备案信息表说明
诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
