病案首页 2

病案首页代码含义解释汇总1.卫计统4-(表号N041) ➢医疗付款方式代码01 城镇职工基本医疗保险02 城镇居民基本医疗保险03 新型农村合作医疗04 贫困救助05 商业医疗保险06 全公费07 全自费08 其他社会保险99 其他➢性别代码0 未知的性别1 男2 女9 未说明的性别➢国籍代码CHN 中国AUS 澳大利亚AUT 奥地利CZE 捷克DEU 德国EGY 埃及GBR 英国GRC 希腊HKG 香港IDN 印度尼西亚IND 印度JPN 日本MAC 澳门MNG 蒙古RUS 俄罗斯USA 美国XXA 无国籍（无国籍人）XXX 无国籍（未声明国籍）ZZZ 国籍不详➢民族代码01 汉族02 蒙古族03 回族04 藏族05 维吾尔族06 苗族07 彝族08 壮族09 布依族10 朝鲜族11 满族12 侗族13 瑶族14 白族15 土家族16 哈尼族17 哈萨克族18 傣族19 黎族20 傈僳族21 佤族22 畲族23 高山族24 拉祜族25 水族26 东乡族27 纳西族28 景颇族29 柯尔克孜30 土族31 达斡尔族32 仫佬族33 羌族34 布朗族35 撒拉族36 毛南族37 仡佬族38 锡伯族39 阿昌族40 普米族41 塔吉克族42 怒族43 乌孜别克44 俄罗斯族45 鄂温克族46 崩龙族47 保安族48 裕固族49 京族50 塔塔尔族51 独龙族52 鄂伦春族53 赫哲族54 门巴族55 珞巴族56 基诺族99 其他➢职业代码11 国家公务员13 专业技术人员17 职员21 企业管理人员24 工人27 农民31 学生37 现役军人51 自由职业者54 个体经营者70 无业人员80 退(离)休人员90 其他➢婚姻状况代码10 未婚20 已婚21 初婚22 再婚23 复婚30 丧偶40 离婚90 其他➢联系人关系代码0 本人或户主1 配偶2 子3 女4 孙子、孙女或外孙子、外孙女5 父母6 祖父母或外祖父母7 兄、弟、姐、妹8 其他➢入院途径1 急诊2 门诊3 其他医疗机构转入9 其他➢科室代码(见表）➢入院病情代码1 有2 临床未确定3 情况不明4 无➢血型编码1 A型2 B型3 O型4 AB型5 不详6 未查➢Rh1 阴2 阳3 不详4 未查➢病案质量1 甲2 乙3 丙➢手术分类代码➢手术级别1 一级手术2 二级手术3 三级手术4 四级手术➢切口愈合等级1 02 Ⅰ3 Ⅱ4 Ⅲ➢切口愈合类别1 甲2 乙3 丙9 未知➢麻醉方式代码1 全身麻醉11 吸入麻醉12 静脉麻醉13 基础麻醉2 椎管内麻醉（腰硬联合）21 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）22 硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬膜外）3 局部麻醉31 神经丛阻滞麻醉（臂丛，颈丛，臀丛）32 神经节阻滞麻醉33 神经阻滞麻醉34 区域阻滞麻醉35 局部浸润麻醉36 表面麻醉4 复合麻醉41 静吸复合全麻42 针药复合麻醉43 神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉44 全麻复合全身降温45 全麻复合控制性降压9 其他麻醉方法➢离院方式1 医嘱离院2 医嘱转院3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院4 非医嘱离院5 死亡9 其他➢有无1 无2 有。

12、电话
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况
13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；
注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！
一、患者基本情况
14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员
21.企业管理员 24.工人
27.农民
31.学生
37.现役军人 51.自由职业者
54.个体经营者 70.无业人 80.退（离）休人员符合情况
需要填写诊断符合的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
二、诊断治疗情况
3、“出院情况”是4.死亡的
（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎
能做主要诊断。 • 1，2，11肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再
注：病理号正确填写格式 2014-18181 病理号错误填写格式 18181 201418181
四、其他情况
3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”； 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物
4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否 同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则 填“2”；患者未死亡写“-”。
（2）出院情况一律填写“4”死亡； （3）离院方式填写“5”死亡；

住院病案首页模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。

主诉。

XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。

现病史。

患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。

近期XXXX症状加重，XXXXX。

既往史。

患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。

平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。

个人史。

患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。

眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。

口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。

呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。

辅助检查。

1. 实验室检查。

血常规，XXXX。

血生化，XXXX。

2. 影像学检查。

头颅CT，XXXX。

胸部X光，XXXX。

3. 其他检查。

XXXX，XXXX。

诊断。

XXXXX。

治疗方案。

1. 药物治疗，XXXX。

2. 营养支持，XXXX。

3. 休息调理，XXXX。

注意事项。

1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。

2. 定期复查相关指标，观察病情变化。

3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。

5. 避免劳累，保持情绪稳定。

出院指导。

1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。

2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。

商州区黑山中心卫生院住院病案首页医疗付款方式：□第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生年月日婚姻□1.未2.已3.离4.丧偶职业出生地省(市) 县民族国籍身份证□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科室出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门(急)诊诊断门(急)诊医生入院时情况：□1.危2.急3.一般入院诊断入院后确认日期年月日出院诊断出院情况ICD-10 治愈好转未愈死亡其他主要诊断其它诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏HbsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0未做1阴性2阳性诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□0未做1符合2不符合3不肯定抢救次成功次科主任主(副)主任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医生质控护士日期：年月日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助产科分娩婴儿记录表：婴儿序号性别分娩结果婴儿体重(g)婴儿转归呼吸医院感染次数主要医院感染名称ICD-10抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然Ⅰ度窒息Ⅱ度窒息1234住院费用总计(元)：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检□ 1.是 2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□ 1.是 2.否随诊□ 1.是 2.否随诊期限周月年示教病例□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它RH□ 1.阴 2.阳输血反应□ 1.有 2.无输血品种□1.红细胞单位 2.血小板袋 3.血浆ml 4.全血ml 5.其它ml 说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、大病统筹6、其它住院费总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。