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中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１８
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组中国医师协会心力衰竭专业委员会
中华心血管痛杂志编辑委员会
自“中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１４”ｆｌ】发
布以来，心力衰竭（心衰）的诊疗、预防及综合管理
等相关领域有不少新进展，为此，中华医学会心血
管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭
专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专
家组，根据国内外最新临床研究成果，参考２０１７年
美国心脏病学会（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）ｔ２１以
及２０１６年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）ｔ３１等发布的相关指
南，结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊
断和治疗指南２０１４”进行更新。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的
方式。
Ｉ类：指已证实和／或一致公认有益、有用和有
效的操作或治疗。
Ⅱ类：指有用和／或有效的证据尚有矛盾或存在
不同观点的操作或治疗。
Ⅱａ类：有关证据／观点倾向于有用和／或有效，
应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱｂ类：有关证据／观点尚不能被充分证明有用
和／或有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和成一致公认无用和成无效，
并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下。
证据水平Ａ：资料来源于多项随机临床试验或
荟萃分析。
证据水平Ｂ：资料来源于单项随机临床试验或
多项非随机对照研究。证据水平Ｃ：仅为专家共识意见和／或小型临床
试验、回顾性研究或注册登记研究。
心衰是多种原因导致心脏结构和／或功能的异
常改变，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而
引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水
ＤＯ／：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３７５８．２０１８．１０．００４通信作者：杨杰孚，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｊｉｅｆｕ２０１１＠１２６．ｃｏｒｎ；张健，Ｅｍａｉｌ：ｆｗｚｈａｎｇｊｉａｎ６２＠１２６．ＣＯＢ；韩雅玲，Ｅｍａｉｌ：ｈ８ｎｙａｌｉ“ｇ＠２６３．ｎｅｔ．指南与共识．
· 4 ·20222221
《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗
指南》中的新机制、新研究、新推荐
何源.徐东杰
专家简介：徐东杰，医学博士，南京医科大学心血管内科学副教授、硕士研究生导师、江苏省人民医院心内科主任医师。主要从事心力衰竭和心肌病的疾病机制和药理机制研究，致力于心肌病的精准诊断探索和心力衰竭创新药物的发掘转化，目前实施和开展了南京医科大学第一附属医院参与的多项国内国际心力衰竭药物临床研究。学术任职：中华医学会心血管学会第9~11届委员会心力衰竭学组委员；中国心血管健康联盟心力衰竭中心副秘书长；江苏省医学会高血压学会委员；江苏省心血管质控中心秘书。主持国家及省部级科研项目4项，参与国家十二五课题2项，其它部省级研究项目十余项。
心力衰竭是心血管疾病的最终战场，根据2019年
最新的中国心力衰竭流行病学全国调查结果，35 岁
以上居民心力衰竭患病率为1.3%，估计我国现有心
力衰竭患者约890 万，与2000 年调查结果比较，患
病人数增加了近500万，已经成为严重影响我国居
民健康的重要公共卫生问题[1]。近年来在心力衰竭
的药物治疗取得了一些重要突破，新药物的临床试
验结果提供了对于改善心力衰竭患者预后的新证据。
因此，2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）急性和慢性心力衰竭指南做出了一
系列更新。本文回顾2021年ESC心力衰竭指南中药
物治疗部分更新内容，阐述其中新增的重要药物的治
疗机制，回顾重要更新依据的临床研究，梳理2021年
心力衰竭药物治疗重要进展。
1 2021 ESC心力衰竭指南中慢性心力衰竭分类更新
慢性心力衰竭的经典分类主要依据左心室射血
分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），既往我国
及国外指南中，将LVEF≤40%称为射血分数降低
的心力衰竭（herat failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、LVEF 40%~50%称为射血分数中间值的
2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读
一、 心衰的定义和分类
心衰是一组由心脏结构和/或功能异常引起的临床综合征，诊断心衰必须在结构和/或功
能异常的基础上有利钠肽水平升高和/或心原性肺淤血/体循环淤血的客观证据。慢性心衰的
分类主要依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），以往的指南将
LVEF≤40% 称为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、
LVEF 40%~50% 称为射血分数中间值的心衰（heart failure with mid‑range ejection fraction，
HFmrEF）、LVEF≥50% 称 为 射 血 分 数 保 留 的 心 衰（heart failure with preserved
ejection fraction，HFpEF）。但越来越多的随机对照试验（RCT）的事后分析发现，HFmrEF患
者在治疗获益方面与 HFrEF 相似，提示 HFmrEF 的病理生理特点与 HFrEF更为相似。
在病因评估方面，心脏磁共振被推荐用于评价心脏结构和功能，并用于评价一些怀疑特
殊类型的心肌病（如浸润性心肌病、淀粉样变等）患者的心肌组织特性。新指南增加了右心
导管检查的推荐，当怀疑由缩窄性心包炎、限制性心肌病、先天性心脏病和高心输出量导致
的心衰时，应该考虑右心导管检查以明确病因（Ⅱa，C）。右心导管检查可协助评价肺动脉
血流参数，用于先天性心脏病术前评估。吸气和呼气相左右心室压力曲线面积比有助于鉴别
缩窄性心包炎和限制性心肌病。部分HFpEF患者可考虑右心导管检查以明确诊断（Ⅱb，C）。
对于验前概率为中至高且无创负荷试验证实存在心肌缺血的 HFrEF 患者，新指南对冠状动
脉造影诊断冠心病的推荐级别从Ⅱa降为Ⅱb，此类患者血运重建治疗获益证据不足是原因
中国循证心血管医学杂志２０１ ３年１Ｏ月第５卷第５期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍｅｄ，Ｏｃｔ，２０１ ３，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．５ ・４４３・
・指南解读・
２０１３ ＡＣＣＦ／ＡＨＡ心力衰竭指南解读（下）
——器械、外科治疗和心脏移植
张健
【中图分类号】Ｒ５８７．１ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１ ６７４—４０５５（２０１ ３）０５—０４４３—０２
新版指南中 。 涉及到的心衰的治疗，归纳起来有四 ＣＲＴ治疗是有益的，为ＩＩ ａ类推荐（获益≥风险）。
个方面，即药物（ＧＤＭＴ）、器械（ｄｅｖｉｃｅ ｔｈｅｒａｐｙ）、 外科治疗（ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ）和心脏移植（ｃａｒｄｉａｃ
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）。上一期主要解读了新版指南的新变化和药
物治疗 ］，本期主要围绕心衰的器械治疗、外科治疗和心脏
移植进行解读。
１心衰的器械治疗
１．１ ＩＣＤ／ＣＲＴ １．１．１患者发生了急性心肌梗死，诊断为缺血性心肌病但
没有症状，为心力衰竭Ｂ期，但左室射血分数（ＬＶＥＦ）≤
３０％，应给予指南指导性药物治疗（ＧＤＭＴ）治疗。心梗至
少４０天以后，应置入植入式心脏转复除颤器（ＩＣＤ）预防猝
死，此为Ⅱａ类推荐（获益≥风险）。
１．１．２非缺血性扩心病或缺血性心脏病心梗后至少４０天，为 心力衰竭Ｃ期，ＬＶＥＦ≤３５％且心功￣ＮＹＨＡⅡ～ｍ级，应给
予ＧＤＭＴ治疗；预期寿命１年以上者，推荐应用ＩＣＤ进行心源
性猝死的一级预防，此为Ｉ类推荐（获益≥风险）。
１．１．３在心梗后至少４０天，ＬＶＥＦ≤３０％且心功￣，ＮＹＨＡ Ｉ
级，为心力衰竭ｃ期，应给予ＧＤＭＴ治疗；预期寿命１年以上 者，推荐应用ＩＣＤ进行心性猝死的一级预防，此为Ｉ类推荐
（获益≥风险）。 １．１．４对于有非猝死的高危因素，如频繁住院、严重虚弱、
全身恶液质、重度肾衰者，应用植入式ＩＣＤ对于延长生命是
