膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。
1．临床表现：
膝关节炎的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2．影像学检查
X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成，关节内游离体，关节变形及半脱位等。CT影像主要表现为骨质增生、。
MRI可清晰显示膝关节半月板疾患及关节软组织改变。
3．实验室检查：
血常规在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
4. 具体诊断标准
（1）近1个月内反复膝关节疼痛
（2）X线片膝关节骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、
关节缘骨赘形成
（3）中老年患者（≥40岁）
（4）晨僵≤3分钟
（5）活动时有骨擦音（感）
综合临床、实验室及X线检查，符合（1）＋（2）条或（1）＋（4）＋（5）条或（1）＋（3）＋（4）＋（5）条，可诊断膝关节骨性关节炎。
（二）疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节活动可。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节不稳。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨有研磨试验（＋），关节活动度明显缩小，严重不稳。
（三）证候诊断
1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或者表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。
3．瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。
4．肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉细无力。
二、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂
1．风寒湿痹证
治则：祛风散寒，除湿止痛。
推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。
防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。
2风湿热痹症
治则：清热疏风，除湿止痛。
推荐方药：大秦艽汤加减。
秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独
活、黄芩、生地、白术、细辛等。
3瘀血闭阻证
治则：活血化瘀，舒筋止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。
桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。
4肝肾亏虚证
治则：滋补肝肾，强壮筋骨。
推荐方药：左归丸加减。
熟地黄山药山茱萸枸杞子川牛膝鹿角胶龟板胶
（二）手法治疗
1．一般操作
体位：患者先取仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。
（1）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
（2）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位：患者仰卧，下肢伸直放松。
（3）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔地推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2—3秒，反复三次。
（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位：取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。
（5）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。
（6）推、揉腘窝部2分钟。
（7）膝关节拔伸牵引：患者屈膝，治疗者弯腰双手环握患侧小腿近端，患肢足背搭于治疗者肩部，双手突然发力向下牵引膝关节，力量以有膝关节牵开感，反复1-3次；
手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。
（三）针灸治疗
1．常规针刺：
（1）体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。
（2）取穴主穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。
配穴：风寒湿痹证：关元、阴陵泉、足三里
风湿热痹症：血海、曲池、大椎
瘀血闭阻证：血海、隔俞、太冲
肝肾亏虚证：足三里、太溪、肝俞、肾俞
（3）方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％已醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10－25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。
2.灸法：直接灸、隔物灸、雷火灸等。
（四）外用药物治疗
涂擦疗法
将中药沿局部涂抹于膝关节皮肤表面，用TDP治疗仪照射，时间持续30分钟，每日一次。
（五）关节腔内治疗
适应症：膝关节疼痛明显，关节腔积液不多，浮髌试验阴性，用玻璃酸钠，用法：每次4-5 ml，每周一次。
（六）中药熏洗疗法
将中药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10 - 15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，
