私募基金投资者（机构）风险调查问卷（模板）机构名称：____________ 填写日期：_____________
风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。贵司在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与贵司风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。
以下一系列问题可在贵司选择合适的私募基金前，协助评估贵司的风险承受能力、理财方式及投资目标。
1.请法人或授权代理人签章承诺确认贵司购买私募基金产品【】
2.请法人或授权代理人签章确认贵司符合以下合格投资者财务条件：
符合净资产不低于1000万元【】
一、基本信息及投资目的
1、机构名称【】
或产品名称【】及产品备案编码【】法定代表人或授权代理人【】，联系方式【】机构证件类型：□营业执照□组织机构代码证
机构证件号码【】
2、贵司参与基金投资的目的是：
A 避免甚至弥补主营业务的亏损
B 增加公司的收益来源
C 多元化投资战略的需要
D 提高暂时闲置资金的使用效率
E 保证公司长期资金的报纸增值
贵公司偏向于以下哪种基金投资的预期收益情况：
A 获得相当于同期银行定期存款利率的收益率
B 收益必须稳定，低于基金行业平均收益水平也可接受
C 基金行业的平均收益水平
D 和大盘的收益水平表现相当
E 远远超过大盘的收益水平
4、贵公司基金投资的期限是：
A 不固定，可能是短期行为
B 1至3年
C 3至5年
D 5至10年
E 10年以上
二、财务状况
1、贵公司的资产负债率是：
A 80%以上
B 60-80%
C 40-60%
D 20-40%
E 20%以下
2、贵公司的现金流量状况为：
A 现金流严重不足，短期内存在较大压力
B 短期内存在一定的压力，但尚在公司控制范围之内
C 短期内尚可，但长期可能有一定压力
D 长期来看有较大压力，但公司可以通过融资解决
E 现金流较为充裕，不存在任何压力
3、贵公司净资产规模是：
A 2000万元以下
B 2000万元至5000万元
C 5000万元至1亿元
D 1亿元至2亿元
E 2亿元以上
三、投资经验
1、股票、债券、基金、外汇、商品、专户理财、期货和期权，这八类投资工具贵司深入研究过几种？
A 了解四种及以上
B 了解三种
C 了解两种
D 了解一种
E 全都不了解
2、贵公司有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？
A 1年以下
B 1至5年
C 5至10年
D 10至15年
E 15年以上
四、风险偏好
1、如果贵公司的投资在6个月内出现了不超过20%的损失，贵公司会如何选择：
A 预设止损点，到止损点即全部抛出
B 部分止损，如抛出一半
C 什么也不做，继续观望一段时间
D 择机补仓，以摊薄成本
E 立即全仓买入，并等待反弹机会
2、如果贵公司一笔期限为5年的投资，其收益情况如下所示，贵公司最倾向于哪种情况：
A 第一年3%，第二年2%，第三年3%，第四年2%，第五年3%
B 第一年4%，第二年0%，第三3年%，第四年3%，第五年4%
C 第一年5%，第二年-1%，第三年7%，第四年-2%，第五年6%
D 第一年9%，第二年-3%，第三年12%，第四年-4%，第五年5%
E 第一年18%，第二年-7%，第三年14%，第四年-10%，第五年15%
私募基金投资者(机构)风险评估结果确认书
私募基金投资者风险承受能力分为:保守型、稳健型、平衡型、成长型、进取型
相对应的私募基金投资者可投资的基金风险等级：低、中低、中、中高、高以上问题的总分为100分，根据贵司所选择的问题答案，贵司对投资风险的整体承受程度及贵司的风险偏好总得分为：分。（募集机构填写）根据投资者风险承受能力评估，贵司的风险承受能力为：，（募集机构填写）适合贵司的基金产品评级为风险。（募集机构填写）
声明：贵司已如实填写《私募基金投资者（机构）风险调查问卷》，并了解了贵司的风险承受类型和适合购买的产品类型。
法定代表人或授权代理人签字：
日期：
经办员：
日期：
募集机构（盖章）：
日期：
投资者风险评估评分标准
保守型（0<总分≤20）、稳健型（20<总分≤40）、平衡型（40<总分≤60）、成长型（60<总分≤80）、进取型（80<总分≤100）