胰胆管合流异常研究概况及进展

１黧萼嚣墓嚣麓蓦象箩异常的临床意盟帽普外
２ ＴａｓｈｉｍＳ，Ｉｍａｉｚｕｍｉ Ｔ，Ｏｈｋａｗａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙ
ｍａｌｊｕｎｃｒｉｏｎ：Ｒｅｔｒｏｓｐｅｅｔｉｖｅ ａｎｄｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｓｕｒｖｅｙｉｎ Ｊａｐａｎ．Ｊ Ｈｅｐ－
ａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｕｒｇ，２（Ｘ）３，１０：３４５—３５１．
Ｅｎｄｏｓｅｏ，２００１，５３：６１４－６１９．
５
Ｔｈｅ Ｊａｐａｎｅｓｅ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ
ａｇｎｏ猷１ｃ
ｃｒ代ｅｎ８
Ｏｉｌ
Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙ
Ｍａｌｊｕｎｅｔｉｏｍ Ｄｉ一
Ｊ
ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｎｃｏｂｉｌｉａｒｙ
ｍａｔｊ”ｄ１０ｍ
Ｈ８ｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ
６：：三；；篙：黑；∑Ｈ，ｅｔ。１．（Ｍｇｉ。。ｆ。ｈ。ｌ。ｎｇ。。ｍ一
作者单位：２００１２０上海，同济大学附属东方医院普通外科
的可能ｕ“。
万方数据
。１８２。
照叠处整垫地笙签丝鲞筮！塑坠坠里！ｉ鉴！！』！垒２１１Ｑ！ｙＱ！：丝！奠！：ｊ 皮表达胆酸转运体下调，胆汁酸分泌下降，表现为胆总管中 总胆汁酸和脱氧胆酸浓度降低，胆管上皮内毒性胆汁酸淤 积。促进胆管上皮癌变。Ｙｏｏｎ等‘捌研究还发现，胆汁酸可促 进人胆管癌细胞ＫＭＢＣ ＥＧＦＲ磷酸化，通过ＭＡＰＫ途径诱 导ＣＯＸ－２表达，从而促进细胞增殖。 四、ＰＢＭ的治疗 一般对伴有胆管扩张的ＰＢＭ病人的治疗首选在胆道肿 瘤发生前采取预防性分流手术（胆总管切除术＋胆肠吻合 术）［引。长期随访提示这种基于病理生理原理上的手术效 果良好。空肠间置的肝管十二指肠吻合胆道重建理论上可 行，但实践证明易致胆汁反流性胃炎，被Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ肝管空 肠吻合取代阱。“。 虽然对不伴胆总管扩张的ＰＢＭ病人还没有一个标准的 治疗方案，但预防性的胆囊切除术被很多医院和研究机构认 可，而对胆管的处理意见也趋于统一，即不做处理。因为在 不伴胆总管扩张的病人中，胆囊癌在胆系肿瘤中的发病率是 最高的‘捌。 对ＰＢＭ病例为预防胆道系统肿瘤而行预防性手术的适 宜年龄问题，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等瞳胡总结了１６５例ＰＢＭ病人，其中 ９２例为≤１５岁的儿童（囊状扩张６３例，梭形扩张２９例），成 人７３例（囊状扩张４５例，梭形扩张１８例，不扩张１０例）。 １６５例经肝外胆管切除或胆囊切除术。结果发现，儿童组术 前、术后均未发现胆道癌肿（平均随访１１．７年）。成人组囊 状扩张者４５例中发现６例癌肿张者中３例，１８例梭形扩张者 中６例，１０例未扩张者中８例。根据此研究结果，提出为预 防ＰＢＭ病人发生胆道癌变，囊状扩张的胆管应在儿童期切 除，梭形扩张及不扩张者应在４４）岁前行胆囊切除术。 参考文献
病人胆道月中瘤的发生率为１７％（２７８／１６２７抛远高于普通
人群的发生率（（）．２６％～１．８％）；而在１２３９例胆总管扩张 的ＰＢＭ病人中，胆系肿瘤的发生率为１１％（１３１／１２３９），其 中胆囊癌的发生率为６５％（８５／１３１）；在３８８例不伴胆管扩 张的ＰＢＭ病人中，胆系肿瘤的发生率为３８％（１４７／３８８），其 中胆囊癌为９３％（１３７／１４７）［１ ７｜。ＰＢＭ的致癌机制一般认为 是反流后水解的胰酶和磷脂酶Ａ２对胆囊黏膜层的一种直接 的促增殖效应所致，这种增殖效应使黏膜层产生具有细胞毒 性效应的溶血磷脂酰胆碱ｍ］。 近年来随着基因技术的不断发展，众学者对ＰＢＭ病人 的癌变机制提出了更多的理论：Ｊ ａｉｓ、Ⅳａｌ等ｎ叼证实，胆汁酸尤
，ａｎ，ｄ．９∞８ｎ０８１ｓ Ｔａｎｎｏｓ，ＯｂａｒａＴ，Ｍａｇｕｃｈｉ Ｈ．ｅｔ ａ１．Ｔｈｉｃｋｅｎｅｄｉｎｎｅｒ ｈｙｐｏｅｃｈｏｉｃ ｏｆｔｈｅ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｗａｌｌｉｎｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｎｏｍａｌｏｕｓ
５．经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣＤ）：为顺行性胆道造影，可 自然显示胰胆管汇合部。并可借助对比剂显示十二指肠乳 头位置。可对胆道病变部位行钳夹病理活检。但ＰＴＣＤ属于 有创检查，可引发胆漏、胆汁性腹膜炎、气胸及腹腔内出血等 并发症Ｌ１ ２｜。 ６．其他：如促胰液素分泌的动态ＭＲＣＰ、三维滴灌胆道 造影ＣＴ、内镜超声、胆汁淀粉酶学检查等，因各有其局限性， 目前临床应用相对较少。 三、ＰＢＭ的临床及病理生理表现 约８（）％的ＰＢＭ病人特别是４，ＪＬ伴有胆管扩张，表现为 反复上腹痛、发热、黄疸、上腹包块等。而成人不伴胆管扩 张，或胆总管仅为轻度梭形扩张的病人临床上多表现为反复 发作的逆行性胆管炎或轻症胰腺炎症状。 正常的胰液和胆汁分泌后经各自的管道汇人十二指肠。 ＰＢＭ病人胰液和胆汁过早混合，通常由于胰管内压力高于 胆管内压，胰液逆流人胆管．而胆汁中含有肠激活酶等酶激 活剂。各种胰酶如磷脂酶Ａ２和蛋白酶在胆道被激活，导致胆 管上皮弹力纤维断裂、破坏脱落，平滑肌纤维减少乃至消失， 使管腔扩张‘，川，最终导致胆总管扩张或囊肿形成。而反流 的胰液长期刺激胆管引起胆管壁慢性炎性变，胆管上皮增生 及管壁增厚纤维化，胆道黏膜化生甚至癌变‘－“。而当胆管 内压增高，大于胰管内压时，胆汁逆流人胰管，胰管内压增 高，损害胰小管和胰泡，胰液渗入胰实质，激活胰酶引发胰腺 炎。 临床上ＰＢＭ与胆总管囊肿、胰腺炎、自发性胆管穿孔及 胆道、胰腺肿瘤关系非常密切。ＰＢＭ与胆胰腺肿瘤的发生 率关系尤为密切，尤其是胆系肿瘤的发病率更高，多数学者 认为胰液逆流入胆道，而致胆系肿瘤发生［１５］。有学者统计， 我国ＰＢＭ发病率约为１．７２％（６４／３７２０），ＰＢＭ合并胆道肿 瘤占３２．８％（２１／６４）［ｍ】。而日本一项研究调查表明，ＰＢＭ
通分支；Ⅲｃ２型，共同通道管径与主胰管和副胰管相等；Ⅲｃ３ 型，管道系统部分或全部扩张。由此可见，ＰＢＭ的局部表现 是颇为复杂的。 二、ＰＢＭ的定义标准、诊断及诊断方法的变迁 正如胰胆管合流概念的变迁一样，其诊断标准也随着实 验科学及影像科学的发展而变化。而１９９１年日本胰胆管合 流异常研究会提出的ＰＢＭ诊断标准得到多数学者认可，即 ＰＢＭ是一种先天畸形，病理解剖上可以概括为：①胰胆管在 十二指肠壁外汇合，并且其共同通道过长．成人≥１５ ｉＴｌｎａ，小 儿≥５ ａｉｍ；②失去各自括约肌功能；③伴有胰管胆管及共同 通道的形态异常。功能上则存在着由于Ｏｄｄｉ括约肌的作用 不能控制汇合部而发生胰液和胆汁互相逆流，最终导致胆道 和胰腺的各种病理变化。当时提出的诊断标准：①存在异常 长的共同通道；②胰胆管汇合角度过大；③胆汁淀粉酶异常 升高可间接诊断ＰＢＭＩ－引。尽管标准得到认可，但标准的量 化上却存在争议：如共同通道具体长度的限定，胰且Ｈ管汇合 角度的大小，胆汁淀粉酶高出正常的比值等。而随着影像和 介入治疗的发展，ＰＢＭ的诊断正面临着新的课题。现常用 的诊断方法有： １．超声：具有无创、方便、费用低等优点。但很难发现 ＰＢＭ的直接征象。常通过间接征象提示ＰＢＭ的存在，如通 过初步明确胆管有无扩张，发现胆总管囊肿存在。Ｂ型超声 发现胆囊壁弥漫性增厚达４ ｍｉｌｌ以上，伴低同声的壁内层 时，提示胆囊黏膜存在增生性变化，可能有ＰＢＭｔ引。 ２．ＣＴ：由于容积效应，很难在ｃＴ上看到十二指肠擘内 胆总管与主胰管的汇合情况，但仔细观察胰头部连续多个 ＣＴ断层图像可以诊断ＰＢＭ。ＣＴ表现分两种：①十二指肠 壁外看到胆总管与主胰管直接汇合，为直接征象；②胆总管 与主胰管先呈“双管”样排列，而在其后的断层图像上为一管 道，虽看不见直接汇合，实际上已经汇合。为问接征象一］。 ３．磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）：多能清楚显示胆总管和 主胰管的关系、共同通道长度及结构；无创、不诱发胰腺炎。 但ＭＲＣＰ作为一种容积成像的检查方法，共同通道内液体 容积率太小时将不能完全显示管道成像¨”］。 ４．经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：可直接显示解剖异 常。是诊断ＰＢＭ的金标准。然而作为一种有创检查。难以应 用于普查。而对年幼者，操作更为困难，并且有诱发胰腺炎
ＫｏｍｉＮ・ＴａｋｅｈａｒａＨ，ＫｕｎｉｔｏｍｏＫ，ｅｔ ａＬＤｏｅｓｔｈｅｔｙｐｅ ｏｆ ａｎｏｍａ—
１０ｕ８
ａｒ”ｎｇｅｍｅｎ‘ｏｉ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙ ｄｕｎ ８１ｍｍｅｎｃｅ ｔｈｅ ８ｕｒ９８ｒｙ
ｏ‘。ｈ０１８８０ｃｈａｌ。ｙ５‘？Ｊ ｐ础８。。ｓ“ｒｇ・１９９２＇２７：７２８。
・１８１・
・综述・ 胰胆管合流异常研究概况及进展
高富存综述赵中辛审校
随着解剖学、影像学及实验科学的发展，胰胆管合流异 常（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙ ｍａｌｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＰＢＭ）与胆胰疾病的关系 愈加密切。使得ＰＢＭ越来越受到国内外学者的广泛重视。 现将ＰＢＭ的研究概况综述如下。 一、ＰＢＭ的概念及分型 正常的胆总管在进入十二指肠壁前，以一定的角度向右 后下方倾斜，与十二指肠壁形成（４１．４±５．３）。的夹角。其角 度的大小影响胆总管壁内段的长度，角度越大。壁内段越短， 反之越长。主胰管（Ｗｉｌｓｏｎ’ｓ管）从胰尾部逐渐增粗。在胰 颈、体、尾部基本与胰腺下缘平行走向，在胰头处走行变化加 大，以近直角的度数向右下转向，在十二指肠降部的后内侧 壁内与胆管汇合，以（２８．５±７．９）。的角度汇入胆总管［１］。 而胰、胆管非正常的汇合方式即ＰＢＭ，这一概念是１９１６ 年Ｋｏｚｕｍｉ对１例先天性胆管扩张症病人进行尸检时发现胰 胆共同通道过长而提出的［２］。后来随着解剖学及影像学等 诊断技术的发展，国内外学者对ＰＢＭ的名称也有过数种说 法，如“ａｂｎｏｒｍａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙ ｊｕｎｃｔｉｏｎ（异常胰胆管合 流）”、。ａｎｏｍａｌｏｕｓ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙ ｊｕｎｃｔｉｏｎ（反常胰胆管合 流）”、。ＰＢＭ”，而目前多数学者称其为“ＰＢＭ”。 ＰＢＭ是指解剖上胰管和胆管在十二指肠壁外合流的先 天性畸形。造成其共同通道过长，使十二指肠乳头部括约肌 的作用不能影响整个合流部，导致胰液和胆汁提前混合及逆 流，从而引起一系列胆道及胰腺疾病，如胆总管囊肿、胆石 症、胆囊癌、急慢性胰腺炎等口］。但不包括肿瘤、胆结石和乳 头炎等后天疾病导致的反流异常［３］。共同通道长度的标准 并不一致。０．５～１．５ ｃｎｌ不等ｍ］。现国内多数学者认同共同