鼻咽癌

鼻咽癌

鼻咽癌是发生在鼻咽部的一种恶性肿瘤，尤以我国南方及东南亚地区为多见。鼻咽部位于面部中央，鼻腔后面，口腔后部悬雍垂上方，其上方紧贴头颅的底部，后面紧贴脊椎骨。鼻咽腔是一个立方体，有6个壁。前壁为后鼻孔、鼻中隔后缘；顶壁与后壁不易分开而称为顶后壁，为蝶窦底、斜坡；底壁为软腭、口咽；两侧壁为咽鼓管隆突，咽鼓管开口。前、后

壁长2—3 cm，上、下径3—4 cm，左、右径3—4 cm。

流行病学

病因：

鼻咽癌的发病原因乃不清楚，是多种因素综合作用的结果，包括环境因素和患者本身的因素。最受人们重视的因素有Epstein- Barr病毒，(EB病毒，EBV)感染、遗传因素和化学致癌物等。

EB毒病

自1966年Old等∞1首先从鼻咽癌患者』In清中检测到EB病毒与抗体，以及de The等‘6 3于1969年从鼻咽癌活检培养的类淋巴母细胞中分离到EB病毒后，继而在人鼻咽癌的细胞中又观察到明确的EB病毒标记（EBV DNA和EBV核抗原）。多年来的研究表明，EB病毒感染与鼻咽癌密切相关，其证据有：①血清流行病学调查表明，鼻咽癌患者血清中多种EB病毒特异性抗体远高于正常人和其他肿瘤患者，且抗体的水平随病程的变化而变

化；②核酸分子杂交及聚合酶链反应等检测均表明，各种不同类型的鼻咽癌组织中都存在EB病毒基因；③在鼻咽癌组织中存在EB病毒某些基因的衷达产物；④从鼻咽癌组织中建立了带有EB病毒的裸鼠移植瘤株及相应的上皮细胞株，并且用EB病毒与促癌

物TPA协同作用可诱发人鼻咽未分化癌。

在我国0~5岁幼儿已普遍感染EB病毒，且无地区差异。在成年居民中，EB病毒的感染极为普遍，感染后终身带病毒，VCA -IgA阳性率为5.9%．6. 25%。但鼻咽癌的发生却有明显地域性，这种矛盾现象，说明EB病毒感染绝非鼻咽癌唯一致病因

素，鼻咽癌也像其他肿瘤一样，其发生是多因素、多步骤的，是与EB病毒、遗传与环境因素共同作用的结果

环境与饮食：

1)亚硝胺类化合物 关于咸鱼与鼻咽癌的关系，国内外研究结果不一致，但大部分支持吃成鱼是咽癌发生的一个危险因素。何鸿超等等报道，咸鱼中含有亚硝胺，喂养大鼠能诱发肿瘤，故认为幼年时吃咸鱼是发生鼻咽癌的危险因子。

2)土壤中镍含量高与鼻咽癌的发病率有一定的关系 鼻咽癌高发区的大米、水中微量元素镍的含量较低发区为高。在男性鼻咽癌患者的头发中，镍的含量也较高。动物实验证明，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌，这提示镍可能是促癌因素。

3)吸烟与鼻咽癌的关系 近年的调查研究结果表明，吸烟是鼻咽癌发生的一个危险因素，鼻咽部又是吸烟首先危及的部位之一，吸烟对鼻咽癌的作用值得重视[。

多年来的研究认为，鼻咽癌的发生与遗传因素密切相关。有鼻咽癌家族史者，其发生鼻口因癌的危险性比正常人高出数倍。约1 0%的鼻咽癌患者有

家族史。鼻咽癌的病因假说认为，遗传因素和机体免疫力的下降是鼻咽癌发生的基础，EB病毒在鼻口因癌的发生中起病因作用，但不是唯一的因素，与促癌物和（或）致癌物如亚硝胺等起协同作用。

临床表现与转移途径： 1、颈部淋巴结肿大是最常见见的症状。

患者往往在无意中触摸到颈部有一个肿块，或照镜子时发现两侧颈部不对称，或别人发现肿块。它位于颈深淋巴结的上群，即乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处。肿块常较硬，触之无疼痛，活动常较差。具有转移早、转移率高的特点。病情晚期时其淋巴结转移可累及锁骨上，甚至到腋窝、纵隔。鼻咽癌淋巴结很少转移到颌下、颏下（I A区）、枕部等淋巴结。

2、回缩性血涕。

回吸鼻腔后，从口腔吐出带涕血丝，尤以早晨起床后为甚。可以持续一段时间，为肿瘤血管破裂出血所至，是鼻咽癌的一个早期症状。

3、耳鸣或听力减退。

耳鸣、耳部闷胀、耳部闭塞，或者耳聋，听力下降。因为鼻咽部肿瘤生长在侧壁上，压迫或堵塞口因鼓管开口，或肿瘤直接侵犯破坏咽鼓管周围组织，或直接向哂鼓管内浸润，或引起咽鼓管周围组织的水肿等，均可引起耳部症状。部分患者可以出现渗出性中耳炎，检查可见鼓膜内陷或有液平，穿刺抽液后很快复发，是鼻咽癌的一个较早期症状。

4、头痛。

常表现为枕部或颞部的疼痛，常为钝痛。早期可能为神经血管反射性头痛，常为间歇性；晚期多为肿瘤破坏颅底骨或脑神经、肿瘤感染、颈淋巴结转移压迫血管与神经等，常为持续性。鼻咽癌患者放疗后出现的头痛，可能与肿瘤复发或放疗后感染有关。

5、鼻塞。

鼻塞可为单侧或双侧。与肿瘤的部位、大小和类型有较大的关系。为肿瘤阻塞后鼻孔或侵犯了鼻腔，导致鼻腔通气不畅。有些患者可以鼻腔完全堵塞，并且有较多的分泌物，可以有血丝。

6、面部麻木

为肿瘤侵犯或压迫三叉神经所致，可以是感觉减退、痛觉过敏或者是痛觉缺失。三叉神经是支配整个面部的感觉神经，分为3支，分别支配额部、脸颊部、下颌，其运动支受侵犯则可引起张口时下颌骨的偏斜。

7、其他综合症。

岩蝶综合症亦称海绵窦综合征，垂体-蝶骨综合症，眼眶综合征，颈交感受损的Horner综合症。

转移途径：

鼻咽癌有浸润性生长的特点，容易沿黏膜下蔓延，以及颈淋巴结转移和远处转移。

1、直接蔓延

向下：沿咽后壁或咽侧壁到口咽，包括软腭、扁桃体和舌根，部分病例甚至达会厌部以及下咽部。

向前：可致鼻腔后部、筛窦，通过筛板达颅前窝、上颌窦。

向上：到颅底，侵犯蝶骨体及枕骨底，沿蝶窦到蝶鞍浸润垂体。又常通过破裂孔侵犯到海绵窦附近的硬脑膜下，损害第Ⅱ~Ⅵ对脑神经。亦可沿颈静脉孔侵入颅内。

向外：侵犯咽旁间隙、颞下窝、茎突前后区，后组脑神经侵犯。据报道，约80%的患者有咽旁间隙的侵犯。

向后：穿过鼻咽后壁，侵犯上段颈椎骨，少部分患者可以侵犯颈段脊髓。

向两侧：可以傻犯咽鼓管、内耳、中耳。

2、淋巴结转移

鼻咽黏膜含有丰富的淋巴管网，故鼻咽癌很早就从淋巴道转移。先到咽后壁的少数淋巴结，然后转移至颈深上淋巴结及其余淋巴结。70%—80%的患者治疗时有颈淋巴结肿大。95%的颈部淋巴结位于上颈，其发展一般是从上而下的。晚期转移淋巴结可达腋下、纵隔、腹膜后，甚至腹股沟淋巴结肿大。有时鼻咽癌的原发灶很小，而颈部淋巴结已经很大，这时就要详细地在鼻咽部寻找原发灶。

3、远处转移

鼻咽癌的远处转移比例亦比较高，最常见的转移部位为肝、骨和肺，其他还有肾、胰、腹膜后等。大多在放疗后的3年内发生2放疗后1年内发生者为52%，第2年内发生者为23%第3年内发生者为20%。骨转移中，以胸椎和腰椎的比例较高。并且，常有多个器官的转移。一般来说，骨转移发生后的生存期为11个月左右，肺转移为16个月，肝转移最差，平均生存期仅3个月。

诊断：

由于鼻咽解剖结构复杂、部位隐蔽、患者和医师的疏忽，容易延误诊断。只要仔细倾听

患者的自述，认真地检查患者，结合影像检查，才能确诊鼻咽癌。

根据鼻咽癌的临床表现，如回缩性血涕、无痛性颈部淋巴结肿大、一侧性耳鸣、头痛等都应考虑鼻咽癌的可能，应在鼻咽腔内寻找原发灶。

鼻咽镜检查

鼻咽部检查包括间接鼻咽镜检查或纤维鼻咽镜电子鼻咽镜检查，可以清楚地观察到鼻咽肿瘤

的大小、表面形状、部位、侵犯范围等。这是常用的方法，比较简单、方便，而且实用。同时检查张口的程度，测量两个门齿之间的距离，一般在4cm以上。

脑神经检查

主要是检查12对脑神经的情况。

第1对为嗅神经，受累相对较少。

第Ⅱ对为视神经，受累相对亦较少，可致单眼失明。

第Ⅲ对为动眼神经，支配眼部肌肉的运动，主要为上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、提上睑肌，以及交感神经。它受累的主要症状为眼球能往外、外下侧移动外，处于固定的状态，并且伴有上睑下垂、瞳孔散大等。

第Ⅳ对为滑车神经，支配眼球的上斜肌，可导致眼球往外下运动障碍。

第V对为三叉神经，分为3支。第1支主要支鄢点睑及颞部皮肤、鼻黏膜前部和眼球等的感觉；第2支毒翼支配眶下部、上唇、上颌牙齿和后鼻腔；第3

支主要支配耳郭前部、颞部、面颊部、下唇、和下颌牙齿的感觉。当三叉经感觉支受侵犯时，最初出现神经支配区域的

感觉过敏、疼痛，随后感觉麻木和知觉消失。当三叉神经的运动支受侵犯时，张口时出现下颌骨向有病一侧偏斜及咬肌无力等。当三叉神经全支受侵犯后，角膜反射消失。

第Ⅵ对为展神经，支配眼球的外直肌，受侵犯后出现复视和眼球外展运动障碍。

第Ⅶ对为面神经，受侵犯时，出现额部皱纹消失、眼睛不能全闭、鼻唇沟（鼻翼和上唇之间的沟）变浅或消失、口角歪斜等症状。

第Ⅷ对为听神经，受侵犯时，出现神经性耳聋和眩晕。

第Ⅸ对为舌咽神经受侵犯时，出现舌后1／3感觉消失、软腭弓下陷和吞咽障碍。

第X对为迷走神经，受侵犯时，出现喉咽及喉的感觉消失，导致食物误入气管，引起呛咳，声音嘶哑，声带麻痹，外耳道、耳屏皮肤感觉异常。

第Ⅺ对为副神经，受侵犯时，斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，耸肩乏力。

第Ⅻ对为舌下神经，受侵犯时，出现单侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧。

颈交感神经节受侵犯时，出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂缩小、同侧无汗。

颈部淋巴结检查：

通过体格检查，可以发现淋巴结的大小，部位，活动度，表面皮肤是否有侵犯等，当然亦可以通过B超或者CT检查来发现更小的淋巴结。颈部淋巴结分为上颈，下颈。锁骨淋巴结，颈后淋巴结。鼻咽癌一般先上颈后下颈在到锁骨上淋巴结，淋巴结越大或淋巴结位置越低，则病情越晚，预后越差

CT检查

鼻咽癌CT检查可以查出黏膜下组织的早期病理改变，并且可以清楚地显示肿瘤向鼻咽腔外邻近组织的侵犯范围，以及颅底骨质的破坏情况，是目前进行临床分期和设计放疗计划的必要手段。

MRI检查（首选）

同CT -样，亦能了解鼻咽部肿瘤以及向周围浸润情况。与CT相比有较大的优势，如能较早显示鼻咽癌，能充分显示鼻咽癌的侵犯范围，包括大小与深度，对咽后淋巴结转移及骨髓的侵犯显不更清晰，目前已经作为鼻咽癌首选的影像学检查方法。同时，它对放疗后有无复发、与放疗后纤维化的鉴别、放疗后脑和脊髓的放射牲损伤的诊断可以提供重要依据。

B超检查

主要针对肝、脾、腹膜后淋巴结以及颈部淋巴结等的检查。肝脏是否有肿瘤转移，若已有转移，则不适合行根治性放疗，而以化疗为主。腹膜后淋巴结有无肿大，若有肿大，亦不适合行根治性放疗。颈部淋巴结一般以临床检查为主，有疑问者，可行B超检查，并可以检测其血流供应情况。

放射性核素检查（骨扫描）

由于鼻咽癌的骨转移概率较高，尤其是有淋巴结转移的患者，故对于双颈部淋巴结转移及淋巴结转移位置低（N2以上）者应进行放射性核素骨扫描，了解骨骼是否有肿瘤转移。

血液检查

鼻咽癌患者90%以上VCA-IgA阳性，并且其滴度比较高，大多在1：40以上。假如患者仅有颈部淋巴结肿大，而原发灶不明显时，可行VCA-IgA检测。若其滴度很高，则需要认真她检查鼻咽部，对可疑的部位进行活检，以确定诊断。同时对VCA-IgA滴度很高的患者，就算找不到原发灶，亦需要定期随访，有些患者可以在颈部治疗几年后出现原发灶。目前还可检测EB病毒DNA，已经证实其与预后有关。