作者：傅思源，孙玉明，李爱军，周伟平，潘泽亚，俞卫锋，吴孟超作者单位：(第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外三科，上海200438)
【摘要】目的探讨阻断下腔静脉的全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion，THVE)和肝静脉阻断(selective hepatic vascular exclusion，SHVE)对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响。方法40例肝切除术患者随机分为THVE组和SHVE组，术中置入Swan-Ganz导管记录肝切除术血管阻断前后的血流动力学变化，比较两组临床资料。结果THVE组外围循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR)与SHVE组比较有明显的升高，而心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)和平均肺动脉压(MPAP)则有明显的下降(P 0.05) 。前者术中输液量较后者多，两组术后肝肾功能及并发症差异无统计学意义(P 0.05)。结论肝切除术中SHVE和THVE均能有效控制出血和避免空气栓塞，而前者在保持全身血流动力学稳定并减少术中输液量方面更有优势。
【关键词】肝肿瘤;肝切除术;全肝血流阻断;肝静脉阻断;血流动力学
Abstract Objective To explore and discuss the effects of total hepatic vascular exclusion (THVE) and selective hepatic vascular exclusion (SHVE) on hemodynamic changes in hepatic resections. Methods Patients undergone major liver resection were randomly allocated to the THVE and SHVE groups. Swan-Ganz catheter was inserted into patients to record the hemodynamic changes. Hemodynamic changes during the resections and after vascular occlusion between the two groups were compared. The postoperative course was also compared. Results Compared with the SHVE group during vascular clamping，the THVE group showed a significant elevation in PVR and SVR，and a significant reduction in CI，MAP and MPAP (P 0.05). Patients undergone THVE received more crystalloids and blood，but showed no significant difference in liver and renal dysfunction，and postoperative complications (P 0.05). Conclusion Both vascular exclusion techniques are equally effective in bleeding control in liver neoplasma resections. Hepatic veins occlusion in the hepatectomy is safer，more effective and better hemodynamics，especially for preventing from bleeding and air embolism.
Key words liver neoplasma; hepatectomy; total hepatic vascular exclusion; hepatic veins exclusion; hemodynamics 肝肿瘤切除术最严重的并发症是肝静脉破裂导致致命的大出血和空气栓[1]。以往的有效手段是阻断下腔静脉的全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion，THVE)，但这种方法有可能造成全身血流动力学紊乱，部分患者无法耐受[2]。肝静脉阻断(selective hepatic vascular exclusion，SHVE)是改良的全肝血流阻断方法[3]。我院将2006年9月至2007年10月间40例肝肿瘤拟行肝切除的患者(肝肿瘤均至少压迫一根主肝静脉)，根据肝血流阻断方法随机分为THVE组和SHVE，对两组的术中血流动力学指标以及术中、术后情况进行随机对照研究，比较其安全性及有效性，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
40例病例中，男28例，女12例，年龄25～59岁，平均44岁。原发性肝细胞癌34例，肝海绵状血管瘤4例，肝局灶性结节增生1例，肝血管平滑肌脂肪瘤1例。根据肝血流阻断方法分为THVE组(20例)和SHVE组(20例)，肿瘤平均直径8.4 cm。两组患者一般资料的比较见表1。术前肝功能分级均为Child A级，排除伴有系统性心、肺、肾疾病的患者。
1.2 血流动力学监测及手术方法
1.2.1 右颈内静脉途径置管阻断肝门：两组患者均通过右颈内静脉途径置管，选用Edwards 公司的7F四腔漂浮导管，在压力波形的指导下逐步推进导管直到气囊充气时出现肺动脉楔压波形为止。SHVE组中1例因室性心动过速，经向外略退出漂浮导管，重新置管成功，余均为一次置管成功，未发生明显严重并发症。无气胸、血胸、栓塞、肺动脉破裂和肺出血以及因置管引起的感染等。两组均采用全身麻醉，肝门阻断前两组患者均以6～8 mL/(kg h)速度输入液体，均游离肝脏并显露第二肝门。
1.2.2 控制肝静脉血流方法：THVE组常规控制肝下、肝上下腔静脉。SHVE组针对左肝、右肝病灶分别用以下两种方法控制肝静脉：①左肝、中肝静脉共干的控制：将左外叶翻起，左尾状叶尖部，左肝静脉根部后壁与腔静脉前壁之间有一间隙，沿此间隙探入直角钳向右上方探出，钳尖自肝静脉间切迹探出后顺此通道绕过血管悬吊带或血管夹、辛氏钳来控制共干。
②右肝静脉的控制：离断肝腔静脉韧带，显露右肝静脉右侧壁及下缘。仔细找出右肝静脉与下腔静脉夹角的间隙，斜向右下方并从此间隙探出。顺此通道绕过一根血管悬吊带或血管夹、辛氏钳用来控制右肝静脉。
1.2.3 术中血流动力学检测：经Swan-Ganz导管测定中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP);热稀释法测心排血量(CO);经桡动脉测定动脉压(ABP)。PAP、PCWP、CVP和平均动脉压(MAP)均在机械通气呼气末测定，动态监测肝切除过程中肝门阻断前的基础值及阻断后5、10 min和松开阻断后5、10 min共5个时间点的MAP、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、CVP、心脏指数(CI)，并计算外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)。如果术中肝血流阻断后MAP下降30%以上，CO下降50%以上，考虑不能耐受全肝血流阻断，此类患者被剔除于本研究之外。
1.2.4 手术切除肝肿瘤的方法：在SHVE组或在THVE组，分别按第一肝门肝静脉(左中肝静脉及右肝静脉均阻断)或第一肝门肝下、肝上下腔静脉顺序依次阻断肝血供，阻断入肝血流时探及有迷走动脉者予血管夹一并阻断，遂阻断全肝血流，术中采用钝性分离切除肝叶，由浅入深血管和胆管一一钳夹结扎，直至完整切除肿瘤，肝断面对拢缝合或用生物胶封闭。
