麻精药品使用登记册模板

精心整理

年度麻醉药品注射剂购用计划表

药品名称 规格 计量 单位 上年度 申请用量 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门

核定用量

填报医疗机构（公章） 联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）

填报人：（签章）

年 月 日

印章

卫生行政部门审批意见 精心整理

说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单

位一份。

主G 麻醉药品注射剂增补购用计划表

报请时间：年 月 日

药品名称 规格 计量 单位 上年度 库存量 本年度原

核定用量 本年度 增补用量 卫生行政部门

核定用量

填报医疗机构（公章） 联系电话： 医疗机构法定代表人（签章）

填报人：（签章）

年 月 日

卫生行政部门审批意见

印章

年 月 日

说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单 位一份。 麻醉药品注射剂使用情况统计表

期间： 年 月 日至 年 月

医疗机构名称：

B

品名 规格 单位 批号 有效期 上年

度库

存量 本年度

原核定

用量 目前

已 购买 量 期间使用量

现库

存量 备注

总计

数量 非手

术用

数量

工.A 麻醉药品、第一类彳 肉神药品出入库记录

药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位： 日期 凭证号 批号 有效期 供货/领出 单位 入库验收 出 库 结存

数量 购进

数量 质量

情况 收论 蛤结 验收

人 复核

人 保管

人 发出

数量 发药

人 复核

人 领用

人

麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表日期 生产单位 批号 有效期 领回数量 使用数■ 结存数・ 记录入 备注

说明：基数是指为满足门诊药后、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要.医疗机向配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在 这些科室内，这个限定帚称为基数。基颗设定应切合实际。 药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数: 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录

药事管理文件

药海无涯 学无止境 专注药学领域

麻醉药品、第一类精神药品出入库登记表（2020年）

日期 药品名称 剂型 规格 批号 有效期 生产单位 入库

数量 领用部门 出库

数量 结存

数量 发药人 复核人 领用人

4-8 枸橼酸舒芬太尼注射液 注射剂 1ml：50μg 91A10161 2021.09.30 宜昌人福药业有限责任公司 300支 药房 300支 0 张永辉 张永辉 嘎桑热旦

4-8 注射用盐酸瑞芬太尼 注射剂 1mg 90A09211 2021.02.28 宜昌人福药业有限责任公司 150支 药房 150支 0 张永辉 张永辉 嘎桑热旦

4-8 盐酸哌替啶注射液 注射剂 2ml：100mg 81H09031 2021.04.01 宜昌人福药业有限责任公司 50支 药房 50支 0 张永辉 张永辉 嘎桑热旦

药事管理文件

药海无涯 学无止境 专注药学领域

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本

2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）

3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）

4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）

5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表

6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表

7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）

8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）

8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）

8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】

9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表

10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本

11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本

12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）

13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）

14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本

附件1

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本

第（ ）本

年

月

日～

年

月

日

_________医院药学部门

麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表

日期 药品名称 剂型 规格 单位 凭证号 数量 批号 有效期 生产企业 供货单位 质量情况 验收结论 验收人 保管人

附件2

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本

（药库专用）

第（ ）本

年

月

日～

年

月

日

_________医院药学部门

麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表

日期 药品名称 剂型 规格 数量 单位 批号 有效期 生产企业 供货单位 缺损情况 处理情况 经办人 复核人

附件3

麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册

（药库专用）

第（ ）本

年

检查内容减分理由1加强效期管理，无过期药品，做到近期先出2麻醉、精神药品账物是否一致3交接班记录本、使用登记本、出入账登记本记录情况。要求记录真实、完整、准确4麻醉、精神药品是否摆放整齐5基数管理：麻醉药品和第一类精神药品基数与医院核准的基数一致。 6“麻醉药品使用登记册”使用情况：要求记录真实、完整、准确。7五专管理：遵守并严格执行卫生部《麻醉精神药品管理办法》及医院特殊药品管理制度，并符合“五专”规定（双人、专帐、专册、专用处方、专柜）。8保管设施：保存保管麻醉药品需要有为存放而设立专库或专柜，专库和专柜要设有防盗设施。9交接班制度和管理：交接班记录完整、清晰、准确。10自查制度：是否严格执行自查制度。11空安瓿制度落实情况：收回空安瓿核对批号、数量，并作记录。收回的空安瓿由专人负责计数，并作记录12临床科室管理专员对制度知晓情况二、结果汇总及整改意见病区麻醉、精神药品检查登记表 检查日期：20 年 月 日一、检查项目

检查人员（签字）：科室自查

专项检查小组检查