7.2 克罗恩病合并肛瘘的诊治

杨巍中西医结合治疗克罗恩病肛瘘临证经验
陆宏;钟盛兰;郑德;汪庆明;罗泽昊;唐诚;杨巍
【期刊名称】《上海中医药杂志》
【年(卷),期】2020(54)7
【摘要】介绍杨巍主任以中西医结合疗法治疗克罗恩病肛瘘的临证经验。

认为病机以局部湿热下注为标,脾胃气虚和全身气血亏虚为本。

治疗时倡导衷中参西,辨病与辨证相结合,药物与手术治疗相结合;精选手术时机,重视肛门功能的保护,分次手术,力求瘘管愈合彻底引流。

并举验案1则。

【总页数】4页(P55-58)
【作者】陆宏;钟盛兰;郑德;汪庆明;罗泽昊;唐诚;杨巍
【作者单位】上海中医药大学附属曙光医院肛肠科;上海市第四人民医院中医肛肠科;上海市宝山区中西医结合医院
【正文语种】中文
【中图分类】R65
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克罗恩病的并发症有哪些
一、概述
克罗恩病在出现的时候，经常会造成腹泻和腹痛的症状，也会造成肠梗阻的表现。

对于克罗恩病，患者会非常的痛苦，因为这种疾病出现，会影响到大家正常的生活和工作。

患者在出现克罗恩病的时候，经常会出现发热的症状，而且饮食方面受到很大的影响，为了能够控制病情的发展大家一定要尽早的去进行治疗。

那么克罗恩病会引起哪些并发症呢？下面来具体的了解一下。

二、步骤/方法：
1、在克罗恩病出现的时候，还会造成大家膀胱和输尿管以及阴道和尿道所造成的交通堵塞，这个时候主要是合并肠瘘疾病。

或者会有腹腔脓肿这个时候都会有发热的症状，而且腹部会明显的疼痛，还会存在包块。

2、克罗恩病也会引起肛周脓肿，以及肛瘘疾病的并发症。

有些患者会反复的出现肛周脓肿，那么在经过肛瘘和手术之后由于伤口没有很好的处理或者事，治疗之后没有得到很好的痊愈的情况下就会引起克罗恩病。

3、克罗恩病也会引起皮肤疾病的发生，患者都会有结节性红斑也会造成脓皮病的并发症，那么主要是在四肢的末端当中出现，皮肤疾病可以包括丘疹或者是牛皮癣等等还会引起强直性脊柱炎的发生。

三、注意事项：
大家上面所说的是可能病会引起哪些的并发疾病，那么过了n遍的危害性是非常的大所以大家在生活当中要及早的去预防，在生活当中一定要调整好自己的心情。

中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，其主要特征是肠道的持续性和多发性炎症。

肛瘘是克罗恩病的常见并发症，是肛门区域出现瘘管，连接肠道和皮肤表面，导致疼痛、感染和排便困难等症状。

对于这种复杂的疾病，中西医结合治疗能够综合利用中医和西医的治疗方法，以达到更好的临床效果。

1. 中医治疗：中医治疗克罗恩病合并肛瘘的方法主要包括中药内服和外用以及针灸疗法。

中药内服方面，可以选用具有清热解毒、活血化瘀、止痛等药物，如黄连、地黄、蒺藜等，以减轻炎症症状和促进伤口愈合。

中药外用方面，可以使用中药熏洗或熏热疗法，以改善局部血液循环和免疫功能，帮助肛瘘愈合。

针灸疗法方面，可以应用经典的耳针疗法和腹针疗法，刺激相关经络和穴位，调节身体的阴阳平衡，增强免疫力。

2. 西医治疗：西医治疗克罗恩病合并肛瘘主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗方面，用药可根据肠道炎症的程度和临床症状进行个体化选择。

常用的药物包括5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂等，以减轻炎症反应、缓解肛瘘症状。

手术治疗方面，主要适用于复杂肛瘘或药物无效的情况，常见的手术方法有开放式瘘管切开术、括约肌切开术等，以清除瘘管和修复括约肌功能。

3. 中西医结合治疗：中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的优势在于综合利用中医和西医的优点，能够从不同方面、多个层面全面干预疾病。

中西医结合治疗的具体方法可以根据患者的实际情况进行个体化选择。

一方面，中医治疗可以通过调理身体的整体状态、改善消化功能、促进气血运行等方面发挥作用，减轻炎症症状和促进肛瘘愈合。

西医治疗可以提供更加精准的药物治疗和手术治疗方法，以有效控制疾病的进展和并发症的发生。

肛瘘诊疗规范【诊断】一、临床表现1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。

浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。

直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。

3. 辅助检查：（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。

（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。

（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。

（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

4.肛瘘的分类：（1）国内分类：A．低位肛瘘低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。

低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。

B．高位肛瘘高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。

高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

（2）Parks分类：肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。

当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。

二、鉴别诊断肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症性肛瘘，临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。

【辨证】1．湿毒内蕴肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数。

2．正虚邪恋肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脉濡。

肛周局部处理方案在克罗恩病肛瘘治疗中的研究进展陈鹏张加敏马嘉泽丁康南京中医药大学附属南京中医院肛肠科210022通信作者：丁康，Email：【摘要】克罗恩病肛瘘（perianal fistula of Crohn’s disease，PFCD）的治疗策略在过去20年里有了长足的发展，目前已经演变成一种多学科协作（肠胃科、结直肠外科医生、内镜和放射科医生均需要参与）、多种方法联合治疗（肛周局部处理与药物相结合）的治疗管理方式，并具有明显优势。

由于此类疾病的特殊性，肛周局部处理在整个治疗的程中起着关键作用，因此本文就近期PFCD的肛周局部处理方案进行综述。

【关键词】肛周局部处理；克罗恩病肛瘘；干细胞基金项目：国家中医药管理局“中医肛肠病学”重点学科青年人才培育计划重点项目（GCPY201701、GCPY201902）；江苏省基础研究计划（BK20180140）；南京市医学科技发展资金资助（QRX17090）；第三批省老中医药专家学术经验继承工作项目（2019-SSPSC-DK）；南京市名中医工作室（ZSM-2017-NJ）；南京市多学科一体化平台建设项目（00302010524）Perianal local treatment in treatment for Crohn's disease anal fistulaChen Peng,Zhang Jiamin,Ma Jiaze,Ding KangDepartment of Anorectal Medicine,Nanjing Hospital of Chinese Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing210022,ChinaCorresponding author:Ding Kang,Email:【Abstract】Treatment measures for perianal fistula of Crohn's disease(PFCD)have been well developed in the past20years,and have become a treatment management method of multi-disciplinary collaboration,that needs gastroenterological and colorectal surgeons and endoscopic and radiological doctors to participate,and a method that needs combined treatment, such as the combination of perianal local treatment and drugs,and has obvious advantages.Because of the particularity of this kind of disease,perianal local treatment plays a key role in the whole treatment process.Therefore,this paper reviews the recent perianal local treatments of PFCD.【Key words】Perianal local treatment;Perianal fistula of Crohn's disease;Stem cells Fund programs:Key Project of Youth Talent Cultivation Plan of"Anorectal Diseases of Traditional Chinese Medicine"of State Administration of Traditional Chinese Medicine (GCPY201701,GCPY201902);Basic Research Program of Jiangsu Province(BK20180140);Nanjing Medical Science and Technology Development Fund(QRX17090);Third Catch of Provincial Veteran TCM Experts'Academic Experience Inheritance Project(2019-SSPSC-DK);Nanjing Famous TCM Doctors'Studio(ZSM-2017-NJ);Nanjing Multidisciplinary Integration Platform Construction Project (00302010524)肛周瘘管为克罗恩病（Crohn’s disease，CD）患者最常见肠外表现，异常棘手，患者生活质量遭到严重的影响。

克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。

据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。

克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。

肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。

分类及评分1、一般分类和评分（1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。

推荐级别：1C。

（2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。

推荐级别：1C。

讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。

共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。

然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。

2、肛瘘活动肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。

推荐级别：2C。

讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。

当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。

“瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。

瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。

然而之后的RCT研究中，也发现其存在一些缺点。

MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右，为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合，van Assche等设计了一套基于MRI的评分。

2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见（全文）克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。

25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘（perianal fistulizing Crohn's disease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%[1,2]。

为规范我国pfCD的诊治，《中华炎性肠病杂志》组织内外科专家，在借鉴国外pfCD诊治共识的基础上，结合我国实际情况制定本专家共识[3,4,5,6]。

本共识采用Delphi程序制定。

先由专家分别进行文献检索、筛选、评价，讨论确定需阐明的问题及推荐方案。

再由专家分部分撰写，交总负责人汇总成共识初稿。

初稿通过电子邮件方式进行投票并由第三方计票。

投票专家推荐的等级标准分为a完全赞同（必不可少）；b部分赞同，推荐（应该做到，但未达到必不可少的高度）；c部分赞同，但不推荐；d不赞同（删去，不合理、不必要、不合国情、不可操作、不可评估、不必放在本共识意见中）。

本共识中的推荐等级根据专家投票总结果分为A级（强烈推荐），即3/4及以上投票完全赞同（a）；B级（推荐），即3/4及以上投票完全或部分赞同（a+b）；C级（建议），即a、b和c得票数相加为3/4及以上；未达C级指标则删去不放入本共识。

最终由专家审阅定稿形成本共识意见。

根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。

本共识意见包括诊断和治疗两个部分。

推荐意见15条，以下分别阐述。

一、pfCD的诊断1. pfCD具有与普通肛瘘不同的临床特点，这有助于CD的早期诊断。

等级判定：强烈推荐普通肛瘘是指常见的肛隐窝腺源性非特异性感染性肛瘘。

pfCD与普通肛瘘不同，外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，瘘管情况更复杂。

克罗恩病诊断及治疗方克罗恩病诊断及治疗方克罗恩病(crohndisease,CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。

本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。

克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。

以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。

病程多迁延，常有反复，本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。

本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增高。

克罗恩病 - 流行病学此病于1932年被外国人克罗恩发现，故1973年才被正式命名为“克罗恩病”。

[1]本病分布于世界各地，中国较欧美少见。

近十余年来临床上已较前多见。

据1950---1982年国内文献报道，经手术及病理证实的共523例，而1987--1993年文献报道625例。

男女间无显著差别。

任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上。

克罗恩病 - 病因X光片病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免疫异常、感染和遗传因素似较有关。

遗传易感性(1)遗传因素：大量资料表明，Crohn病与遗传因素有关。

研究发现单卵发育的孪生子之间患Crohn病的一致性比率明显升高，为67%，而双合子的孪生子，其一致性比率仅为8%。

同时发现Crohn病患者与配偶之间表现为不一致性，且与普通人群无差别。

以上表明本病有家族聚集性。

另有报道，犹太人与非犹太人相比，犹太人家族中此病的发病率高，并发现主要是那些阿斯肯纳兹(Ash Kenazi)人种。

对散居在世界各地的阿斯肯纳兹人的调查，其Crohn病的发病率高于那些同一地区居住的非阿斯肯纳兹人的居民，可能阿斯肯纳兹犹太人代表着人类中具有遗传易感性的人群。

也有报道表明，Crohn病患者多与HLA-DR4型血清抗原有关。

遗传因素究竟如何影响本病的发生尚不清楚。

克罗恩病的诊断与治疗的共识意见炎症性肠病（IBD）目前对其病因的研究虽然很多，但是具体发病原因尚有待进一步分析。

由于IBD具有进展性，并且可引起全身性症状，因此加强对其诊断和治疗的研究是很有必要的。

我国自2006年成立IBD协作组以来，相关领域专家和学者不断对IBD标准化诊治指南进行讨论，丰富其诊治意见，使其更具科学性，同时兼具普及性。

结合循证医学相关要求，针对IBD的诊断和治疗，广泛寻找支持依据。

2020年5月，国内专家对IBD的诊断和治疗提出共识意见，以IBD中的克罗恩病为例，对其诊断和治疗的共识意见进行如下分析。

1.克罗恩病诊断1.1诊断标准（1）临床表现：克罗恩病以慢性起病为主，可导致患者出现腹痛、腹泻，主要位置为右下腹、脐周，反复发作，病情严重时患者出现梗阻、肠瘘、肛门病变，同时合并高热、发育迟缓、贫血等全身性症状。

（2）影像学检查：目前，推荐采用胃肠钡剂造影检查方法，如有需要，可为患者联合钡剂灌肠进行辅助检查。

两种检查可发现狭窄、裂隙状溃疡，同时可观察到鹅卵石样改变。

同时CT、超声、MRI等影像学检查，可发现患者存在腹腔脓肿、盆腔脓肿，且肠壁有增厚表现。

（3）肠镜检查：专家共识意见中指出，对克罗恩病患者开展结肠镜检查，应保证镜体深入到末段回肠位置，进而对病变情况进行明确。

肠镜检查可观察到克罗恩病患者出现黏膜炎症，主要特征为节段性、非对称性，或有鹅卵石样改变。

如果患者合并上消化道症状，建议配合胃镜检查。

而采用超声内镜进行检查和诊断，则能够对病变范围进行确定，同时明确组织损伤深度，可及时发现腹腔内脓肿表现。

1.2诊断内容（1）病情程度：对于克罗恩病患者，其活动度、严重度均能反映出患者的病情程度，建议将两者合并使用，作为判断患者病情程度的参考依据。

在此基础上，结合患者临床表现，可将患者病情程度分为三个等级：①轻度：存在腹部压痛、包块与梗阻，但无全身性症状表现；②重度：腹痛、腹泻等症状明显，合并全身性症状，同时伴有其他并发症；③中度：介于轻度和重度之间。

中国克罗恩病诊治指南（2023 年· 广州）要点克罗恩病（CD）病情复杂，涉及多个学科，规范化诊疗对提高CD 的疗效及改善预后非常重要。

结合国外最新共识、国内研究成果和实际情况，在2018 年版炎症性肠病诊断和治疗共识意见基础上进行修订。

推荐意见1：CD 的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查进行综合判断。

（BPS）推荐意见2：FC 浓度可用于评估CD 患者肠道炎症水平。

（证据等级：1，推荐强度：弱）推荐意见3：结肠镜应作为常规检查方法用于CD 诊断、疗效评估及疾病监测。

建议检查时尽量进入回肠末段，疑诊患者应进行多肠段活检。

（证据等级：2，推荐强度：强）推荐意见4：CD 拟诊患者应常规行胃十二指肠镜检查及病理活检，明确炎症有无累及上消化道。

（证据等级：2，推荐强度：强）推荐意见5：胶囊内镜检查主要用于疑诊CD 但结肠镜及小肠放射影像学检查未能明确诊断者。

建议行胶囊内镜前评估肠道狭窄情况，降低胶囊滞留风险。

（证据等级：1，推荐强度：弱）推荐意见6：CTE/MRE/小肠胶囊内镜检查怀疑而结肠镜检查无法确诊CD 者，可行气囊辅助的小肠镜检查并行黏膜活检。

（证据等级：2，推荐强度：强）推荐意见7：建议拟诊或新诊断的CD 患者行MRE 或CTE 检查，以评估病变范围及并发症。

MRE 与CTE 对CD 小肠病变的诊断准确度相似。

（证据等级：1，推荐强度：强）推荐意见8：肛周磁共振检查是CD 肛瘘诊断的首选方法，应作为疑诊CD 及合并肛周病变患者的常规检查项目；肛周超声检查可作为肛周磁共振检查的替代选择。

（证据等级：2，推荐强度：强）推荐意见9：肠道超声可用于CD 患者的疾病监测。

（证据等级：2，推荐强度：弱）推荐意见10：诊断CD 需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如肠结核、肠白塞病及淋巴瘤等。

（BPS）推荐意见11：完整的CD 诊断应包括疾病分型、疾病活动程度及并发症。