护理---八项核心制度

八项核心制度1、查对制度（1）医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

护士长每周与责任护士参加总查对医嘱一次。

2）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

4）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前须严格执行四查八对。

四查：查医嘱、操作前查、操作中查、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。

如不符合要求或标签不清者，不得使用。

使用毒麻、剧、限药时，需经过反复核对，用后保留药瓶。

3)备药后必须经第二人核对后方可执行。

配药时应注意配伍禁忌。

4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问有无过敏史。

试验结果应由执行者和复查者双签名。

阴性者方可使用。

5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

6)高危药品输注前必须经两人核对无误后方可输注，并由两人在输液卡上签全名。

（3）输血查对制度1、查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

2.查对供血者与受血者的交叉配血结果。

3查血袋上的采血日期、有效期、血液种类，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

4.查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，在交叉配血报告单上双签名。

5.输血前查输血装置是否完好，须经两人核对无误后方可输入，并在输血巡视单上双签名。

6.输血完毕，输血袋保留并交还给血库。

2、护理交接班制度（一）交接班要求：1、交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

2、交班者整理及补充常规使用物品，为下一班做好必须物品的准备。

3、交接班必须按时。

接班者至少提前15分钟到科室，完成各种物品的清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。

4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。

接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

5、交接双方共同巡视病房，注重查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。

除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

7、危重病人转科、大手术等病人转交接时，交接双方认真评估患者，必须做到五交清：患者病历资料要交清；患者生命体征要交清；患者身上各种导管要交清；患者使用各种仪器要交清；患者皮肤情况要交清。

填写好交接单并签名。

（二）交班方式：书面交班、口头交班、床边交班。

（三）交班内容：1、病人动态：包括病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，危重病人、抢救病人、一级护理、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

2、病人病情：病人意识、生命体征、症状和体征、特殊检查及结果、治疗和护理措施及效果（各种导管是否通畅，引流液性状及数量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

3、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

3、分级护理制度分级护理制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的护理级别。

护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并做出标记（特级护理为一级护理上面加一个红三角；一级护理为红色三角形、二级护理为蓝色三角形、三级护理无标记）。

（一）特级护理1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2、护理要点：（1）专人24小时看护，严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（4）保持患者的舒适和功能体位；（5）实施床旁交接班。

（二）一级护理1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（一）（4）自理能力重度依赖的患者。

2、护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）一级护理病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能轻度依赖的患者；（2）一级护理病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）一级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2、护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理1、符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

2、护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

（五）自理能力分级1、分级依据：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。

2、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。

（见下表）4、护理缺陷和不良事件管理制度（一）建立科室护理缺陷和不良事件登记本，记录事件发生的经过、原因、后果，做到及时、准确并组织讨论与总结。

（二）发生护理缺陷和不良事件应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时填写报告单交护理部。

（三）发生重大护理缺陷时，当事人应立即向护士长报告，由护士长向科主任、护理部报告，然后逐级报告。

（四）发生护理缺陷和不良事件的有关病案，原始资料标本应妥善保存（必要时封存保管），不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。

（五）发生护理缺陷和不良事件的科室和个人，如不及时按规定报告或有意隐瞒不报，事后经他人发现或揭发时，按情节轻重给予经济处罚及行政处分。

（六）护理缺陷和不良事件发生后，按性质、情节，分别组织全院或有关科室人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。

5、危重病人抢救工作制度（一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。

护士长负责组织和指挥护理人员对危重病人进行抢救护理。

参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

（二）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

（三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应及时监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。

（四）严格执行各项规章制度。

对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。

口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

（六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院规定放置，标记清楚。

定位、定量放置，定人保管、定时检查并签名，以保证应急时使用。

使用后及时补充、清点、检查。

（七）做好抢救登记及抢救后的处置工作。

6、高危药品管理制度（一）美国ISMP高危药品的定义：当一个药物在使用错误时，有很高的机率对病人造成明显伤害危险，就称其为高危药品。

主要大类：1、没有固定规则化使用剂量的药品。

2、安全指数狭窄的药品。

若不当使用易危及病人安全，故在药品保存使用过程中，须提高警觉。

（二）高危药品有13个药理分类，共200多个品种。

我们用红色高危药品字样提醒，高危药品输注前必须经两人核对无误后方可输注，并由两人在输液卡上签全名。

1、易引起低血糖症状的降血糖药品：如胰岛素制剂、阿卡波糖、格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪、二甲双胍、那格列奈、吡格列酮、瑞格列奈、罗格列酮等；2、麻醉性镇痛药，长期服用会有依赖性：芬太尼注射剂及贴片、哌替啶、吗啡注射剂及缓（控）释片剂、可待因、曲马多等麻醉药品和一些精神药品；3、抗凝血药，应密切观察是否发生出血的并发症：肝素、低分子肝素、纤溶酶原活化因子、组织纤维蛋白溶酶原激活剂、替罗非班、华法林；4、抗肿瘤药，具细胞毒性：如5-氟尿嘧啶、替加氟、阿糖胞苷、白消安、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、硫鸟嘌呤、阿霉素、丝裂霉素、表柔比星、博莱霉素、依托泊苷、吉西他滨、氟他胺、羟基脲、白介素Ⅱ、顺铂、奥沙利铂、长春新碱、紫杉醇等；5、注射型电解质，使用不当易引发致命危险：10%葡萄糖酸钙、10%氯化钠、25%硫酸镁；6、血管升压药，主要毒性有水中毒和低血钠：垂体后叶素、血管加压素；7、抗痉挛、抗焦虑及安眠药，影响中枢神经系统，以及具有药物依赖性的药品：地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛；8、支气管扩张药，治疗的有效范围狭窄，过量易引发致命性心律不整：氨茶碱；9、麻醉剂和神经肌肉阻断剂：阿曲库铵、顺式阿曲库铵、泮库溴铵、罗库溴铵、依托咪酯、利多卡因、罗哌卡因、丙泊酚、琥珀胆碱、硫喷妥钠；10、心脏血管用药，不当使用易引起致命危险：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、米力农、硝酸甘油、硝普钠、心得安、维拉帕米、地尔硫卓；11、静脉注射血管显影剂可能有严重过敏性反应：复方泛影葡胺、荧光素钠、碘化油、碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘普罗胺、钆双胺、钆喷酸葡胺；12、干扰素：包括α干扰素、β干扰素、聚乙二醇干扰素等；13、其他类：两性霉素及两性霉素脂质体。

7、导管安全护理制度（一）导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。

1、高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。