第二十五章 食管癌

食管解剖分段
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流行病学
全世界每年大约20万人死于食管癌； 其中我国有约15万人 发病有地理特点： 国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。 我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及
广东。其中年死亡率在100／10万以上的县市 有19个。 四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。 河南林县发病率478/10万，世界高发之一。
手术方法
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多以胃代食管更符合生理 胃大部切除结肠代食管 不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。 目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进
行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。
消化道的重建
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对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决 进食问题，提高生活质量，可选用:
◦ A.胃造瘘术： ◦ B.食管腔内置管术； ◦ C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管
结肠吻合分流。
姑息性手术
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吻合口瘘:
◦ 最严重，术后一周左右，发生5％，死亡50%。
肺部并发症:
◦ 常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。 ◦ 术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。
乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.4～2.6％ 其他
术后并发症
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单纯性放疗:
◦ 颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。 ◦ 不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能
差。
临床大体分型
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直接浸润:喉气管支气管、肺主A、喉返N。 淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性。
◦ 首先转移:食管旁LN。 ◦ 颈段→颈深LN和锁骨上LN ◦ 上段→食管旁LN→颈部LN ◦ 中段:向上→气管旁LN 、颈深LN ，向下→贲门旁LN 、
胃左动脉旁LN ◦ 下段→上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN 。

超声内镜
可判断肿瘤侵犯深度，食管周围组织及结构有无 受累以及淋巴结转移情况
鉴别诊断 食管癌应与下列疾病鉴别 反流性食管炎 ：有早期食管癌的症状，如刺痛。
食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下 ，可上下活动（肛侧可移动1～3cm ），可因受周围组 织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息状态 下，食管狭窄部约1.35cm 宽，粗大部约1.88cm宽，以 膈上最为粗大，约2.2cm；食管进食膨胀时，内径可增 粗达3cm。
食管的解剖学
1. 咽食管狭窄：由环状软骨和环咽肌构成。位于 环状软骨下缘，食管入口处，即食管上括约肌， 相当于第六颈椎水平。直径：1.7×2.3cm。
食管有4条最主要的动脉： ①甲状腺下动脉； ②胸主动脉的食管支； ③胃左动脉； ④脾动脉。
食管动脉也可起源于支气管动脉、右肋间动脉或左膈 下动脉。
食管解剖临床特点
独特的食管解剖使术后易发生并发症：
1.食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状上皮粘膜容易 移动，切断后易回缩。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝线 都要缝住粘膜的切缘，否则易并发吻合口瘘。 2.食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造成术后吻 合口瘘的原因之一。食管肌层比较脆弱，作吻合时如缝线太浅， 会撕破肌层。 3.食管粘膜下层有丰富的淋巴管，它与气管旁、后纵隔、颈部、 主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使“根治性切除”难以奏 效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4～ 6cm处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块6～10cm，以免肿瘤复 发。
腔内型
约占2%。瘤体呈管腔内巨大包块，可有蒂，息肉状，表面可 有溃疡，食管壁浸润不明显。梗阻症状轻，切除率高。钡餐示： 瘤体所在部位管腔明显扩张，腔内可见椭圆形或腊肠状软组织影， 上、下缘边缘锐利，钡剂可通过。

侵犯不多，软组织阴影不大，胃泡充气好，胃 底不增厚者
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手术禁忌征
• 全身情况差，恶液 质 • 病变范围大，有外侵及穿孔现象 • 有远处转移者
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放射治疗
• 单独姑息：20~30Gy历时2周，使疼痛、 出血、下咽困难暂时缓解
• 根治：50~60Gy历时4~6周 • 并发症：放射性肺炎、狭窄，气管食管
瘘、放射性脊髓炎、出血、狭窄性心包 炎
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胃镜
• 食道距门齿35厘米处开始可见食道粘膜 环周样隆起，延续至贲门，表面凹凸不 平，伴靡烂及出血，管腔狭窄。
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中期症状
• 进行性吞咽困难 • 吐粘液样痰 • 消瘦、脱水、无力、体重减轻
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晚期症状
• 持续性胸背部疼痛 • 呼吸系统：呛咳、感染 • 神经麻痹症状：声音嘶哑、Horner
综合症 • 癌转移的现象：黄疸、腹水、昏迷 • 恶液质
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辅助检查
• 食管钡餐造影:早期X线：局限性粘膜皱壁增
粗和断裂、局限性管壁僵硬、局限小的充盈缺 损、小龛影;晚期X线：充盈缺损、管腔狭窄和 梗阻
• 带网气囊食管脱落细胞检查(90%-95%) • 纤维食管镜 • 食管内超声(EUS)，CT,MRI • 纤维支气管镜
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食管癌ppt课件
食管的解剖
• 管状结构、由咽部(C6)向下延伸至胃(T11)平均 25厘米，直径1.5~2.5厘米
• 内层的环形肌和外层的纵形肌，最外层无浆膜 层
• 粘膜层为复层鳞状上皮、偶有异位的胃粘膜小 岛、贲门部为柱状上皮

治疗食管癌和贲门癌常用的化学药 物有博莱霉素、氟尿嘧啶、顺氯氨 铂等，可用于不适于进行手术治疗 和放射治疗的病例，虽可能缓解症 状，但历时较短暂。近年来亦有化 疗与手术治疗综合应用的报道，术 前先给予氟尿嘧啶和顺氯氨铂两个 疗程，3周后施行外科手术，认为 术前化疗可使癌肿缩小甚至消失， 临床症状改善。
（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网 细胞学检查的阳性率为90%，这种方法 操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤 为有用。
（四）纤维食管镜检查：这是诊断 食管癌比较可靠的方法，但由于早 期食管癌位于粘膜层比较小，内窥 镜容易遗漏，如果检查时在食管腔 内注入甲苯胺蓝或碘溶液染色则有 助于早期癌的发现。纤维食管镜检 查时，可同时做腔内粘液涂片和取 活体组织检查。
外科治疗
外科手术是食管癌治疗的首选方案。 凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。
1.适应症： （1）病人全身情况良好，心、脑、肺、
肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能 耐受手术者。
（2）无远处转移。 （3）局部病变可以切除者。
手术方法
非根治性手术：对于不能手术 切除的病例可作腔内置管术， 食管胃底吻合术，或胃造瘘术。
下段：自气管分叉水平至贲门全长度的下 一半
病理分型 （1）髓质型：最为常见，约占60%，肿
瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生 长，形成较大而不规则之管状肿块。 （2）蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表 面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一 部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。 （3）溃疡型：约占15%，肿瘤形成凹陷 的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔 严重堵塞。 （4）缩窄型：约占10%，癌肿形成环形 或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。放射治疗Fra bibliotek应用60钴治疗机和

二、食管憩室
Diverticulum of the esophagus
◆ 有胸闷和胸骨后灼痛 ◆ 吞咽不畅 ◆ 症状时轻时重 ◆ X线钡餐食管壁向外突出
的囊袋状阴影
三、食管静脉曲张
varicosity of the esophagus
◆常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹水 ◆常伴有腹壁静脉怒胀 ◆ X线检查示：
a.简便（可用于普查）
上
b. 早 期 癌 阳 性 率 高 90-
中
95%
c.分段拉网
下
●上段（23-25cm） ●中段（31-35） ●下段（40-45cm）
习惯、应用化学药物 • 2.发病学预防-----应用预防药物（维甲酸类化合物、维
生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处 理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。 • 3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普 查、筛查。
六. 治 疗 Treatment
手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 其他 Others
O
Tis
N0
M0
O
Ⅰ
T1
N0
M0
Ⅰ
Ⅱa
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Ⅱ
Ⅱb
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Ⅲ
Ⅲ
T3
N1
M0
T4 任 何 N M0
Ⅳ
任 何 T 任 何 N M1
Ⅳ
三.临床表现
Clinical Manifestation
早期表现
1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 4. 可无症状

食管的解剖分段
颈段:食管入口至胸骨柄上沿颈部 胸段: 胸上段 胸中段 胸下段 腹段 :

食管的长度
女男 性性 约约
25—30cm 23—28c
25cm
食管有叁个狭窄:

咽入口 主动脉气管分叉处

膈肌食管裂孔
食管的生理狭窄
食管入口处(1.4 cm) 气管分叉处(1.5-1.7cm)
未分化小细胞癌
病理形态

早期食管癌： 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型：原位癌 早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，早期浸润癌 1/3 4.乳头型：全部为早期浸润癌
局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块
中晚期食管癌

髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻 缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞
膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)
病 理
肿瘤部位: 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%
好发部位及发病率
80% 60% 40% 20% 0%
55.80% 34.70% 9.50%
上段
中段
下段
病理类型

鳞状上皮癌：90%


腺癌：5%源于食管腺体或异位柱状上皮
鳞腺癌


腺棘癌：腺癌鳞化
临床表现

典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难
难咽干食物-半流质-水和唾液不能咽下
吐大量沫状液 胸骨后不适 恶液质
临床表现
外侵症状： 1.侵犯食管外组织－持续胸背痛 2.侵犯喉返神经－声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节－Horner综合征 4.侵入主动脉－大呕血 5.穿孔:侵入气管－食管气管瘘

手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质。或有严 重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有 明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气 管瘘者。③已有远处转移者。
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2.化学治疗
采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、 中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效， 或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。但要定 期检查血象和肝肾功能，并注意药物反应。
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1.手术治疗
手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺 功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌 长度<3厘米、胸上段癌长度<4厘米、胸下段癌长度<5厘米切除的机 会较大。然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧 密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身 情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。
• 独特的食管解剖使术后易发生并症： • 1.食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面
的鳞状上皮粘膜容易移动，切断后易回缩 。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝 线都要缝住粘膜的切缘，否则易并发吻合 口瘘。
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• 2.食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造 成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌层比较脆弱，作吻 合时如缝线太浅，会撕破肌层。
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中晚期
• 食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半 流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液 和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示 为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂 时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好 转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节， 可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或 支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最 后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液 、昏迷等状态。

中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，即先是难咽固体食物，继而半流质食物，最 后液体也不能咽下。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛提示癌已侵犯食管邻近组织。 当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误侵周围器官和组织而导致不同临床症状： ➢ 声音嘶哑（喉返神经受侵）； ➢ Horner 综合征（颈交感神经节受侵或受压）； ➢ 吞咽水或食物时剧烈呛咳（侵及气管或支气管导致食管-气管瘘）。 ➢ 长期不能正常进食最终可导致恶病质状态。 ➢ 若有肝、脑等脏器转移，可出现相应症状。体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、
流行病学及病因学
食管癌的确切病因尚不清楚，但吸烟和重度饮酒已被证明是食管鳞癌重要致病原因，食管 腺癌的发病多与胃食管反流病以及 Barrett 食管相关。研究显示，吸烟者食管癌的发病率增加 3～8 倍，饮酒者增加 7～50 倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉 菌及其毒素。 其他可能的致病因素包括： ➢ 缺乏某些微量元素及维生素； ➢ 不良饮食习惯：食物过硬、过热，进食过快； ➢ 食管癌遗传易感因素。 总之，食管癌的病因是复杂的、多方面的。有些可能是主因，有些可能是诱因，有些或许只是 一些相关现象。因此有待继续深入研究。
肝有无肿块以及有无腹水、胸腔积液等远处转移体征。
04 诊断
诊断
对可疑病例应行食管气钡双重造影。 早期可见： ➢ 食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象； ➢ 小的充盈缺损； ➢ 局限性管壁僵硬，蠕动中断； ➢ 小龛影。中、晚期食管癌呈现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方食管
有不同程度的扩张。
消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也 可根据病人个体情况选择结肠和空肠。
目前以胸（腹）腔镜为代表的微创技术广泛 应用于食管癌外科。各种术式的选择取决于 病人的病情和肿瘤的部位。

硒等。 • 缺乏維生素：維生素A、B2、C • 煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。 • 食管癌遺傳易感因素。
食管的解剖分段
• 頸段:食管入口至胸骨柄上沿。 • 胸段:
胸上段 胸中段 胸下段 • 腹段
病理
• 腫瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%
病理類型
• 鱗狀上皮癌：95% • 腺癌：源於食管腺體或異位柱狀上皮 • 鱗腺癌 • 腺棘癌：腺癌鱗化 • 未分化小細胞癌
放射療法
• 術前照射：提高手術切除率，減少術中 癌的播散，放療後2~3周再作手術。
• 術後照射：術中切除不完全病變，術後 3~6周開始。
• 單純放療：禁忌手術而癌病變不長，一 般情況尚好。
• 頸段、胸上段食管癌：多採用放射治療 。
化學治療 • 全身擴散是食管癌的特徵，應用
化療是合乎邏輯的。
• 顯效率5%-50%，取決於藥物間 的搭配。
食道癌
流行病學
• 我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死 亡的第二位，僅次於胃癌。
• 我國是世界上食管癌高發地區之一，華北 地區發病率最高，以河南省占首位。
• 食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2： 1。
• 發病年齡多在40歲以上。
病因學
• 化學病因：亞硝胺。
• 生物性病因：真菌。 • 缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、
鑒別診斷
• 食管靜脈曲張 • 相似：Ｘ線有粘膜改變 • 鑒別：1.病史
2 .Ｘ線食管粘膜呈串珠樣改變， 食管 蠕動良好。
鑒別診斷
• 中晚期有吞咽困難者： ①賁門失弛症 ②食管良性狹窄 ③食管良性腫瘤
鑒別診斷
• 賁門失弛症： 1.年輕（青壯年）、女性多見 2.病程長，間歇性吞咽困難 3.食管吞鋇Ｘ線檢查：可見食管下端

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放射剂量
• 95% PTV 50-60Gy/25-30Fx +选择性腔内放疗 •或 • 95% PTV 50Gy/25Fx/5W+95% PTV1 10Gy/5Fx-14Gy/7Fx
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中晚期食管癌勾画原则
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勾画原则
• GTV 影像学提示肿瘤，淋巴结转移灶为GTVnd • CTV
• GTV四周外放0.8cm；解剖屏障适当调整。 • GTV上下方向外放3-5cm；淋巴结转移灶层面上下外放1.5-2.0cm。 • 包括相应高危淋巴结引流区
90.75/10万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万
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解剖
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分段
4
食管癌的蔓延及转移途径
• 直接蔓延
食管癌直接侵犯部位及发生率（尸检)
受侵部位
例数
发生率
百分比
气管支气管
54/111-16/30
49-53
主动脉
20/111-2/30
6-18
心包
15/111
13
无浸润
103/111
39
食管癌
1
流行病学
• 高发区： • 国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲 • 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 • 国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、
甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万 • 新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高： 发病率
• PTV：CTV外扩0.5cm。 • 上述靶区剂量做到40Gy/20Fx/4W，再次定位勾画GTV1、CTV1、PTV1；
勾画原则按“不做预防照射淋巴结引流区勾画原则”一致。