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艾滋病合并脑弓形虫病 3 例doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.186 临床资料例1: 患者, 男,30 岁, 性途径感染HIV, 于2006年4月17日确认。
CD4淋巴计数88个/UL。
因头晕、复视1 个月, 加重伴抽搐入院。
患者1 个月余前无明显诱因感头晕、视物模糊, 并时有左眼复视, 在外未诊治, 至入院前1 天, 出现神志不清伴四肢抽搐, 持续约 1 分钟后自行缓解, 无口吐白沫、呼吸困难及大小便失禁等症。
家族中无类似病史, 亦无高血压病史。
查体:左眼睑及嘴角向下歪斜, 心肺腹无异常, 神经系统检查(-), 血常规及生化正常。
头颅CT提示:右侧基底节见小片低密度灶。
弓形虫抗体IgG 阳性。
结合临床诊断: 脑弓形虫病。
例2:患者，女,27岁，静脉吸毒感染HIV,于2008年4月9日确认。
CD4淋巴计数183个/UI。
患者于2008年6月11日曾服D4T+3TC+NV 进行艾滋病抗病毒治疗，服药15天后失访，至2009 年1 月始出现发热、头痛、意识障碍及右眼畏光、流泪、右侧肢体活动不灵等症就诊入院。
查体: 消瘦, 一般情况差, 反应迟钝, 语言障碍, 右眼睑下垂, 伸舌不能配合, 心肺腹(-), 右侧肢体肌力3 级, 巴氏征(+), 血常规及生化正常。
脑脊液检查常规示:WBC 75X 10?9/L,N 0.45丄0.55, 糖(+),潘氏(++++)。
生化示:TP 6.4,GLU 1.1,CL 118, 抗酸染色、墨汁染色(-) 。
病检见极少淋巴单核细胞，未见恶性细胞。
头颅CT示:右侧颞区见混杂密度占位病变,灶周见大片状低密度水肿区, 邻近侧脑室受压变形,侧脑室、第三脑室增大，局部中线结构左偏。
CD4淋巴计数复查:51个/UL, 因弓形虫脑病、结核性脑膜炎、脑淋巴瘤及脑白质病变均不能排外，给复方新诺明诊断性治疗，同时给予AZT+3TC+EF抗病毒治疗,症状明显好转，治疗3周后查头颅MRI示:右基底节区、右侧丘脑及右侧额颞叶、胼胝体压部、左侧脑室枕角见结节状、斑片状稍长T2稍长T2混杂信号，轻度占位效应。
DOI: 10.13419/ki.aids.2021.03.03•论著•盐酸多奈脈齐治疗艾滋病痴呆综合征认知功能疗效分析林兆煜，张波婷，刘佳佳，姜敏，陶鹏飞，楼金成，李惠琴，钱俊(云南酋传染病医院，昆明650301)摘要：目的探讨盐酸多奈呢齐治疗艾滋病痴呆综合征认知功能的临床疗效，方法将纳人的艾滋病痴呆综合征患者随机分为治疗组和对照组。
治疗组给予抗病毒治疗(ART)合并盐酸多奈哌齐片治疗，对照组给予ART治 疗。
治疗前后进行国际人类免疫缺陷病毒相关性痴呆量表UHUS)、简易智能精神状况检查表(MMSE)和药物不良反 应量表(TESS)评分比较两组认知功能变化及不良反应<结果共人组艾滋病痴呆综合征患者22例，随机分为治疗 组11例，对照组丨0例（脱组1例）。
两组患者IHDS评分、MMSE总分在8周后较治疗前均显著增加(P<0.05),12周后 治疗组IHDS评分（8.00± 1.73)分、MMSE总分(26.64 ±5.85)分，变化更显著（/}<0.01);1«1^£中定向力、注意力和计算力、语言能力、i己忆力和回忆能力五个维度在丨2周后较治疗前比较有统计学意义（P<0.05);治疗组的记忆力评分(2.25±0.30>分和回忆能力评分(2.70 ±0.45)分，在12周后与对照组比较有显著统计学意义（Z5<0.01)。
两组不良反应发生率无统计学意义。
回归分析显示患者的年龄（f=3.467)及HIV核糖核酸定量（/=3.082)与IHDS评分呈负相关，而文化程度（f=3.375)及CD4+T淋巴细胞计数（f=3.874)与IHDS呈正相关。
结论多奈哌齐治疗艾滋病痴呆综合征认知功能疗效较单用ART好，记忆力和回忆能力改善更明显,不良反应发生率低。
关键词：艾滋病痴呆综合征；盐酸多奈哌齐；认知功能中图分类号：R512.91 文献标志码：A文章编号：1672-5662(2021 )03-0229-04Analysis of cognitive function of donepezil hydrochloride in the treatment of AIDS dementia complex LIN Zhaoyu,ZHANG Boting, LIU Jiajia, JIANG Min, TAO Pengfei, LOU Jincheng, LI Huiqin, QIAN Jun. (Yunnan ProvincialHospital of I nfectious Disease, Kunming 650301, China)Correspondingauthor:QIANJun,Email:****************Supported by the Youth Project of Basic Research Program of Yunnan Provincial Department of Science and Technology(2017FD196)Abstract: Objective To investigate the clinical efficacy of hydrochloride donepezil in the treatment of patients with AIDS dementia complex(ADC) and its impact on cognitive function. Methods Patients with ADC were randomlydivided into treatment group and control group. The treatment group was treated with ART combined with donepazilhydrochloride tablets, while the control group was treated with only ART. The cognitive function variations and adversereactions of the two groups were compared based on the international human immunodeficiency virus related dementiascale (IHDS), the simple mental status scale (MMSE) and the treatment emergent symptom scale (TESS) before and aftertreatment. Results A total of 22 patients with ADC were randomly divided into treatment group (n=ll) and controlgroup (n=10). One case was lost in the control group. The IHDS score and the total score of MMSE in the two groupswere significantly higher than before after 8 weeks of treatment (P<0.05). After 12 weeks of treatment, the changes of IHDS score(8.00±l.73) and MMSE total score(26.64±5.85) in the treatment group showed more significant results than inthe control group (P<0.01). The five aspects of MMSE, including orientation, attention & computation, language ability,memory retention and recall ability in the treatment group presented statistically significant improvement after 12 weeksof treatment (/^〈O.05). Meanwhile, the memory retention(2.25士0.30) and recall ability(2.70士0.45) of the treatment groupwere significantly higher than those of the control group (P<0.01). There was no statistical significance in the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05). The regression analysis showed that the age of the patients and(/=3.467) quantity of HIV-RNA(/=3.082) were negatively correlated with IHDS score, while the educational level(/=3.375)and CD4 count(r=3.874) were positively correlated with IHDS. Conclusion The efficacy of donepazil in the treatment收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-12-08基金项目：云南省科技计划项目青年项目基金(2017FD1 %)第一作者简介：林兆煜（1986—），女（彝族），云南省楚雄市人，of ADC is better than that of conventional ART alone, with more obvious improvement of memory retention and recall ability, low probability of adverse reaction.学士，研究方向：艾滋病合并精神障碍通信作者:钱俊，Email: ****************Keywords: AIDS dementia complex; hydrochloride donepazil; cognitive function艾滋病痴呆综合征（AIDS dementia complex, A D C)是艾滋病(AIDS)最常见的神经系统并发症，艾 滋病病毒（HIV)通过感染外周血中的单核细胞，穿 透血脑屏障（Blood-brain Barrier，B B B)进人脑组织 引起单核巨噻细胞、小胶质细胞被活化「侵犯中枢 神经系统造成患者意识、行为和运动能力改变为主 要表现的综合征。
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 V o1.16 No.9976投稿邮箱：sjzxyx22@0 引言弓形虫脑炎是艾滋病（acquiredimmunodeficiencysyndro me，AIDS）病人晚期较严重的中枢神经系统常见的机会感染之一，有着较高的感染率，病变复杂、存在很多并发症且由于大部分患者为无症状感染者，可终生呈隐性感染[1]。
因此临床诊断困难是此病最大的特点。
艾滋病并弓形虫脑炎的临床表现形式多样，脑部影像学检查复杂，但由于长期以来对于该病的认识不足，因此临床上漏诊误诊的事件也时有发生，也是AIDS 病人最常见的死因。
现将我院2014年5月-2016年5月至我院诊疗的22例艾滋病合并弓形虫脑炎患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床和影像学特点，具体情况报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组22例研究对象均为我院感染科收治的AIDS 合并弓形虫脑炎患者。
其中男性15例，女性7例；年龄13-57岁，平均年龄（36±1.07）岁；性传播19例，3例发病原因不明。
1.2 诊断方法①22例患者经抗-HIV 初筛试验均显示阳性，再通过蛋白印迹法（WB）确认血清HIV 抗体为阳性。
艾滋病诊断符合我国2005年制定的艾滋病诊疗指南诊断标准。
②弓形虫脑炎诊断参考《艾滋病临床治疗与护理培训教材》。
理论上，取患者脑部组织进行活检，如果发现细胞内或细胞外滋养体则可确诊，但是该方法不具可行性。
③T 淋巴细胞亚群检测。
流式细胞仪（BD 公司）对CD 4、CD 8细胞进行计数，对于未检测CD 4的病例，采用外周血常规中淋巴细胞计数方法统计CD 4+T 淋巴细胞数。
1.3 治疗方法22例患者中13例给予磺胺嘧啶片联合乙胺嘧啶。
具体用法用量：乙胺嘧啶片的剂量为每次50mg，每日2次，次日减为50mg 每天，分2次服用，3周后再改为每天25mg；磺胺嘧啶每日服用4次共4-6g，维持2g/d 共3周，为了减轻乙胺嘧啶引起的不良反应，加服四氢叶酸10-20mg/d。
艾滋病容易与哪些疾病混淆文章目录*一、艾滋病容易与哪些疾病混淆1. 艾滋病容易与哪些疾病混淆2. 艾滋病的诊断方法有哪些3. 艾滋病的初期症状有哪些*二、艾滋病的传播途径*三、艾滋病的治疗方法有哪些艾滋病容易与哪些疾病混淆1、艾滋病容易与哪些疾病混淆艾滋病需与下列疾病进行鉴别:1.1、原发性免疫缺陷病。
1.2、继发性免疫缺陷病,皮质激素,化疗,放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。
1.3、特发性CD4+T淋巴细胞减少症,酷似AIDS,但无HIV感染。
1.4、自身免疫性疾病:结缔组织病,血液病等,AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。
1.5、淋巴结肿大疾病:如KS,何杰金病,淋巴瘤,血液病。
1.6、假性艾滋病综合征:AIDS恐怖症,英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。
1.7、中枢神经系统疾病:脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的,需予鉴别。
2、艾滋病的诊断方法有哪些 2.1、病理检查:病理检查在艾滋病检查中,属于准确度很高的一种方法。
它从艾滋病的症状着手,通过检查来判定是否为艾滋病。
病理检查主要为角化不全,棘层高度肥厚,乳头瘤样增生,表皮突增厚,延长,其增生程度可似假性上皮瘤样。
2.2、免疫组织学检查:常用过氧化物酶抗过氧化物酶方法(即PAP),显示艾滋病内的病毒蛋白,以证明疣损害中有病毒抗原。
HPV蛋白阳性时,艾滋病的浅表上皮细胞内可出现淡红色的弱阳性反应。
2.3、醋酸白试验:本试验的原理是蛋白质与酸凝固变白的结果,HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的不同,只有前者才能被醋酸脱色。
在此提示,醋酸白试验并不是特异试验,且假阳性较常见。
3、艾滋病的初期症状有哪些在艾滋病毒感染初期,由于体内还未产生HIV抗体,HIV病毒会迅速大量复制,数量急剧上升,艾滋病初期症状会出现头痛、眼眶疼痛、肌肉疼痛、咽喉痛、低热或高热、淋巴结肿大、皮疹、腹泻等症状。
这些症状一般会持续1～3周,待机体免疫系统产生HIV抗体后,艾滋病初期症状会消失。
艾滋病的诊断和治疗第二军医大学长海医院顾军AIDS是由HIV引起的性传播与通过血液传播的传染病；HIV破坏了辅助性T细胞的功能，并引起一系列与免疫功能低下相关的疾病；该病传染性强、流行范围广、死亡率高。
通过本课件的学习，学员将了解艾滋病诊断与治疗的相关知识。
一、概况（一）世界防治AIDS 情况12 月1 日是世界艾滋病日。
联合国将2009 年至2010 年世界艾滋病日的主题确定为：“普遍可及和人权”，意在强调实现艾滋病预防、治疗、关怀和支持的普遍可及是保护人权的当务之急。
2001 年6 月，联合国大会艾滋病问题特别会议为国际社会防治艾滋病制订了统一目标和行动规划，以达到在2015 年年底以前遏制并开始扭转艾滋病蔓延趋势的总体目标。
时隔8 年，全球2008 年新增艾滋病病毒感染者人数约为270 万人，比8 年前下降了17% 。
（二）AIDS 在中国1985 年在北京协和医院发现中国首例HIV 感染者，感染者为美籍阿根廷人，数日后死于中国。
1989 年，首次在吸毒人群中发现HIV 感染者。
这一年，中国发现146 例感染者。
2004 年传播途径主要以血液传播为主，占72.6% ；经性传播感染占8.4% ，母婴感染为0.3% ，还有18.7% 的传播途径不详。
2006 年，吸毒和性传播是主要途径，分别占37.0% 和28.0%，而采供血途径传播仅占5.1 ％。
2009 年70% 以上通过性传播感染；32.5% 来自于同性性传播，42.2% 来自于异性性传播。
感染人数：1985 年至今存活HIV 感染者和AIDS 患者约74 万人；感染途径：逐渐由采血、吸毒转变为性传播感染；2009 年：新增4.8 万人；70% 以上通过性传播；中国的皮肤科医生任务更艰巨。
知晓HIV的传播途径才能更好的控制病毒的传播；那么HIV的传播途径有哪些呢？二、传染途径HIV 的传播途径主要包括以下几种：性接触、血源传播及母婴传染。
精神障碍诊疗规范（2020 年版）—中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍一、神经梅毒（一）概述神经梅毒（neurosyphilis，NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。
神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。
先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。
依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下 8 种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。
2015 年我国梅毒的发病数为 433974 例，发病率为 31.85/100000，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第 3 位、性传播疾病首位。
（二）病理、病因及发病机制神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。
未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。
神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。
神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。
此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失和胶质细胞增生。
麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。
麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。
（三）临床特征与评估1.常见类型的临床表现（1）梅毒性脑膜炎：常在原发性感染后 1 年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。
表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。
可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。
神经系统查体常无阳性体征。
（2）脑血管型神经梅毒：常在原发感染后 5～10 年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。
可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。
艾滋病患者合并精神障碍患者的护理【摘要】总结了1例艾滋病患者合并精神障碍患者的护理管理方法。
护理重点除了对患者进行严密观察病情、皮肤护理、用药护理等，同时对医护人员进行了风险评估法、精神梳理法和处置技能（暴力防范技巧、床上控制法、脱身术等）的培训。
【关键词】艾滋病；精神障碍；护理【Key words】AIDS；mental disorder；nursing艾滋病是一种由人类免疫缺陷病毒（ HIV）所致的传染性疾病，它侵害并抑制 T4 淋巴细胞（诱导辅助细胞）使机体出现危及生命的严重感染，并具有亲淋巴性和亲神经性。
其嗜神经性主要表现为大脑受累，而使病人失去自我控制能力与自我保护能力，不能辨别危险因素，也难以正确反映躯体的不适，在各种精神症状的支配下，容易发生自伤、自杀、伤人、毁物、出走、跌倒等意外情况，严重时可能危及患者生命[1]。
2022年，我科收治了延边州首例艾滋病合并精神障碍患者，现将护理体会报告如下。
1 病历介绍患者，男，39岁，该患于6天前始无明显诱因出现乏力伴呼吸困难，未诊治。
就医前一天呼吸困难加重，爬楼后尤重，隧到我院急诊就诊。
既往同性恋史4年，怀疑自己有艾滋病，遂在网上购买“艾滋病检测试纸”，结果可疑阳性，为进一步诊治，收入我感染性疾病科。
病程中患者有精神异常、兴奋躁动，偶有发热，最高体温达38℃，无明显寒颤，查体不合作，答非所问，重复言语，慢性病容，口腔内可见白色附着物。
患者于住院当晚出现异常兴奋，答非所问，重复言语，给予地西泮10mg静脉注射后，情绪稍微稳定。
半小时后再次情绪异常兴奋，袭击亲人及医护人员，请院内神经内科、心理科及脑科医院会诊。
会诊中患者意识尚清楚、极度紧张、不安、躁动状态，精神检查不能合作，行为异常，乱窜病房，对症治疗不配合，断断续续说“H”，“死了”等言语。
辅助检查可见胸部CT双肺可见斑片状及结节状模糊影，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及少量湿啰音，血化验示：人免疫缺陷病毒抗体阳性，白细胞7.82×109/L，红细胞5.10×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板257×109/L，中性粒细胞百分比62.90%，淋巴细胞百分比27.40%，淋巴细胞计数2.14×109/L，血沉85.0mm/h，降钙素原9.52ng/ml，超敏C反应蛋白57.56mg/L,人类缺陷免疫病毒抗体199.905S/CO，CD4+细胞绝对计数116个/ul,CD8+细胞绝对计数1180个/ul,CD4/CD8 0.1,免疫球蛋白A7.00g/L。
中国艾滋病诊疗指南艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(AlDS),其病原体为人类免疫缺陷病毒(HlV),亦称艾滋病病毒。
目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。
一、流行病学1.传染源：是被HlV感染的人，包括HIV感染者和艾滋病患者。
HIV 主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。
2.感染和传播途径：经性接触(包括不安全的同性、异性和双性性接触)，经血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介人性医疗操作、文身等)，经母婴传播(包括宫内感染、分娩时和哺乳传播)。
高风险人群：主要有MSM者、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染(STI)和结核病群体。
3.预防措施：正确使用安全套，采取安全的性行为；不吸毒，不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行HIV筛查；加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染；预防职业暴露与感染；控制母婴传播；对HlV/AIDS患者的配偶和性伴者、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HlV检测，为其提供相应的咨询服务。
四、发病机制HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和DC等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。
五、临床表现与分期从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。
根据感染后临床表现及症状、体征，HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。
但因为影响HlV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等，所以在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展3种转归，出现的临床表现也不同。
1.急性期：通常发生在初次感染HlV后2〜4周。
2024中国艾滋病诊疗指南（完整版）中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组千2005年制订了我国«艾滋病诊疗指南〉〉（简称«指南〉〉），2024版«指南〉〉是在2021年第5版«指南〉〉的基础上参照国内外最新研究进展修订而成。
新版«指南〉〉重点对抗病毒治疗、全程管理、机会性感染、人类免疫缺陷病毒(HI V)合并肿瘤、HIV感染的预防与干预等内容进行了更新，并新增艾滋病免疫功能重建不全”这部分内容，首次提出了＇艾滋病脆弱人群＂的概念，增加了诊治推荐意见及其推荐证据和推荐强度。
一、流行病学推荐意见1:对HI V A I D S患者的配偶和性伴、与HIV/A I D S患者共用注射器的静脉药物依赖者、HI V A I D S患者所生子女，以及具有疑似HI V 感染高危行为和（或）临床症状的临床就诊者，医务人员应主动提供HI V 相关检测及相应的咨询服务(Cl)。
三、实验室检测推荐意见2:HI V筛查试验阳性者需进一步通过补充试验包括抗体补充试验(HI V12抗体确证试验）和核酸补充试验(HI V1核酸定性和定量检测）来确认HI V感染(Al)。
推荐意见3:初治HIV感染者在启动A R T之前应进行基因型耐药检测新确诊HIV感染者或使用CA B-L进行Pr E P后仍感染HIV的患者，如考虑存在HIV对INST!耐药，则应进行整合酶基因突变检测(C l)。
六、诊断标准推荐意见4:HIV感染的全过程可分三个期，即急性期、无症状期和A I DS 期；H IV/A I DS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析，慎重做出诊断，并进行临床分期(A l)。
七、常见机会性感染（一）PCP推荐意见5:PCP的病原治疗首选SMZ-TMP,甲氧节唗15~20 mg· g-1 · d-1, SMZ 75~ 100 mg· g-1 · d-1,分3~4次用，疗程为21d;重症患者(Pa02<70mmHg或肺泡－动脉血氧分压差＞35 mmHg)早期(72h内）可应用糖皮质激素（泼尼松或静用甲泼尼龙）治疗，激素总疗程为21d (A l)。
㊃继续教育㊃艾滋病合并隐球菌脑膜炎的诊断及治疗黄薇张维李奇穗余庆邓长刚陈耀凯袁婧(重庆市公共卫生医疗救治中心感染三科,重庆市400036)ʌ关键词ɔ隐球菌脑膜炎;H I V;诊断;治疗;免疫重建炎症反应综合征ʌ中图分类号ɔ R519.4ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2021)16-0131-06隐球菌性脑膜炎(c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s, C M)是艾滋病患者中常见的致命性中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m,C N S)感染,据统计,全球每年有60多万人死于隐球菌病[1],早期诊断和治疗是治疗成功的关键㊂艾滋病合并隐球菌脑膜炎的治疗主要包括:抗真菌治疗㊁颅内压管理和用抗逆转录病毒疗法恢复免疫功能㊂这三方面的最佳结合是实现成功治疗和降低死亡率的关键㊂抗真菌治疗包括三个阶段:诱导㊁巩固和维持㊂在诱导阶段,首选两性霉素B联合氟胞嘧啶,建议在巩固和维持阶段使用氟康唑㊂事实证明,抗逆转录病毒疗法(a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y,A R T)对艾滋病合并隐球菌感染者的存活率有很大影响[2,3],接受抗逆转录病毒治疗的患者,治疗后隐球菌脑膜炎复发率也显著降低㊂但早期A R T是抗逆转录病毒治疗相关的免疫重建炎症综合征(i mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e,I R I S)发生的高危风险因素,因此必须考量何时启动A R T,需要平衡A R T所带来的生存益处与I R I S的风险㊂早期识别并控制真菌负荷对提高患者生存率很有价值㊂建议对C D4+T淋巴细胞计数低于100个/μL且未接受有效A R T者进行隐球菌抗原筛查㊂在此,我们总结分析了H I V合并C M的流行病学㊁C M 的诊断㊁H I V合并隐球菌病患者的综合治疗,探讨C M-I R I S的危险因素㊁治疗策略及A R T时机的选择,有助于进一步提高临床医师对该病的诊疗水平㊂基金项目: 十三五 国家科技重大专项课题(2018Z X10302104)作者简介:黄薇,女(汉族),本科,住院医师.E-m a i l:1253950528@ q q.c o m通信作者:袁婧,E-m a i l:y u a n j i n g c q@o u t l o o k.c o m 1发病率与流行病学据联合国艾滋病规划署(U N A I D S)估计,截至2019年底,艾滋病已造成3270万人死亡,全球存活H I V感染者/艾滋病患者共3800万例,截至2020年6月底,接受抗逆转录病毒治疗的人数增加至2620万[4]㊂在2017年一项具有里程碑意义的研究中估计,全球范围内,在C D4细胞计数低于100个/μL的艾滋病患者中隐球菌抗原血症患病率为6.0%,2014年,全球隐球菌抗原阳性者278000例,其中隐球菌脑膜炎患者达223100例,在估计的隐球菌脑膜炎病例中,南非占73%㊂全球每年因隐球菌脑膜炎死亡的人数估计为181100人,其中135900人(75%)位于南非[5]㊂其他数据表明,在一些人群中,10%~15%与艾滋病有关的死亡(据世卫组织,在2005年达到每年230万人的峰值)是由隐球菌病引起的,与C M相关的死亡人数达数十万㊂根据一项美国研究[6],在欧洲和北美,引入有效A R T后隐球菌病例数量急剧下降,住院人数下降了一半㊂在南非,自2000年代初开始实施隐球菌监测,发病率的峰值从2005年至2009年有所下降,然而,在许多高发病率的非洲国家,尽管抗逆转录病毒治疗覆盖率有所提高,但C D4+T细胞计数低于100个/μL的H I V感染者中隐球菌感染人数仍然很多,约占20%~25%[5]㊂2临床特征通常空气中的隐球菌孢子被吸入人体后,大多会在肺内潜伏一段时间后才播散㊂隐球菌可侵犯人体的肺部㊁皮肤㊁骨骼等,但以侵犯中枢神经系统最常见㊂隐球菌脑膜炎是中枢神经系统隐球菌病㊃131㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2的最常见形式㊂临床主要表现包括发热㊁渐进性头痛㊁精神和神经症状(精神错乱㊁易激动㊁定向力障碍㊁行为改变㊁嗜睡等)㊂颅内压增高往往比较明显,头痛㊁恶心呕吐较剧烈,病情进展可能累及脑神经,可出现脑神经麻痹和视乳头水肿,许多患者出现视觉症状,如复视,在疾病后期,由于脑脊液压力过高和/或视神经受累,导致视力下降㊂脑实质受累可出现运动㊁感觉障碍,脑功能障碍,癫痫发作和痴呆等临床表现,最终导致昏迷㊂这些症状和体征通常是亚急性起病,但也可观察到急性和慢性发作的情况㊂颅内压增高常常使隐球菌脑膜炎病情复杂化并对发病率和死亡率有显着影响[7]㊂其他报道的神经系统并发症还包括脑血管炎引起的脑梗塞和静脉窦血栓形成[8,9]㊂3诊断常用的检验方法包括脑脊液直接镜检㊁真菌培养㊁检测脑脊液中隐球菌抗原㊁血液中隐球菌抗体,还包括组织病理等检查㊂C M的特征性脑脊液(c e-r e b r o s p i n a l f l u i d,C S F)参数包括白细胞计数稍升高㊁淋巴细胞为主㊁C S F蛋白升高和葡萄糖低㊂隐球菌抗原试验检测标本包括血清㊁血浆㊁指血㊁脑脊液和尿液等㊂隐球菌抗原检测具有很高的灵敏度(>95%),在血清及脑脊液中的敏感度可达99%,尿液中可达85%㊂墨汁染色在H I V感染的患者中,检测的敏感性达80%以上㊂C S F的离心可以提高检测的灵敏度㊂而墨汁检查呈阴性的病例可以通过检测隐球菌抗原和培养进行可靠的诊断,感染隐球菌性脑膜炎的H I V患者脑脊液和血培养的敏感性分别约为90%和50%~70%㊂脑脊液真菌培养阳性并鉴定为隐球菌,是隐球菌性脑膜脑炎诊断的金标准,可作为治疗效果和愈后复发的监测指标㊂关于在C S F和血液以外的标本中进行隐球菌抗原检测的性能,需要进一步研究㊂目前,可用的检测方法包括乳胶凝集㊁酶免疫测定和侧向流动测定㊂所有这些对C S F和血清检测都显示出非常高的敏感性和特异性[10]㊂此外,研究表明C D4+T淋巴细胞计数<100个/μL的H I V感染患者,尤其是未接受抗逆转录病毒治疗的患者,存在隐球菌感染的风险,可在症状出现前对这些患者进行筛查,并对检测结果为阳性的患者进行抢先治疗可以改善预后并具有成本效益[11]㊂通过检测血液中的隐球菌多糖抗原可以早期诊断出隐球菌感染,有研究表明,在C N S症状出现大概22d前,血液中可检测到隐球菌抗原㊂在一项对南非开普敦700多名前瞻性监测患者的回顾性队列研究中,在A R T开始前采集了血样, 661名隐球菌抗原阴性患者(93%)在A R T的第一年没有发展为C M[12]㊂相比之下,在此期间,未进行A R T的25名患者中至少有7名(28%)患者在没有C M病史的情况下抗原转阳㊂因此,建议在筛选和早期A R T过程中及早进行抗原检测;同时对有高风险的患者(C D4+T细胞计数<100个/μL)进行抗原检测,并及早服用氟康唑进行早期治疗可有效控制病情;一些研究模型表明,这种策略具有较低的成本,减少入院治疗,可以更好地挽救生命㊁节省物资[13]㊂此外,研究人员分析行腰椎穿刺的患者数据时发现多达40%的血清抗原阳性患者出现脑膜炎,即使无症状,也被发现C S F抗原阳性[11],且较高的血液抗原滴度可预测脑膜炎的发生,并与预后不良相关㊂因此,早期筛查血液隐球菌抗原是很有价值的㊂4治疗J a r v i s等[14]在泰国㊁乌干达㊁马拉维和南非对510名H I V合并C M患者的一项前瞻性研究表明,对患者进行2周的诱导治疗,口服氟康唑8周巩固治疗(400~800m g/d),及维持治疗(氟康唑200m g/d),并于开始抗真菌治疗2~6周开始A R T治疗,患者两周死亡率为17%,10周死亡率为34%,脑脊液真菌量㊁精神状态改变和感染清除率可预测H I V合并C M的急性死亡率,研究表明,真菌清除率较低与2周和10周死亡率增加有关[15],因此隐球菌脑膜炎治疗的目的是快速清除脑脊液中的真菌㊂尽管予以抗真菌治疗,如果没有合适的综合治疗,在治疗的前几个月,H I V合并隐球菌病的死亡率仍然很高[16]㊂据统计发展中国家的急性死亡率为24%~43%[17-19],而C M占撒哈拉以南非洲所有艾滋病毒相关死亡的10%~ 20%[1],C M患者入院后平均死亡时间为10~13 d[18]㊂部分研究人员建议尽快开始抗逆转录病毒治疗,因为A R T延迟与H I V病毒相关的疾病和死亡率增加有关[20]㊂然而,早期或伴随感染的A R T 可能导致与抗逆转录病毒治疗相关的严重甚至致命的I R I S发生,所以必须仔细考虑在患有隐球菌病的H I V感染者中开始A R T的时间㊂㊃231㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2H I V合并隐球菌脑膜炎综合治疗主要有三个方面:①抗真菌治疗;②颅内压管理;③A R T恢复免疫功能㊂目前对一线抗真菌治疗的建议多年来没有显著变化,均是基于1997年M y c o s e s研究组[21]提出的具有里程碑意义的三步 诱导,巩固和维持 治疗方法㊂联合用药具有延缓耐药性的产生㊁扩大抗菌谱㊁减少单药剂量及毒性反应等优点㊂4.1抗真菌治疗诱导治疗目前的国外指南推荐使用2周(国内为4周)的两性霉素B脱氧胆酸盐D-A m B(0.7 ~1.0m g㊃k g-1㊃d-1)静脉注射联合氟胞嘧啶(100 m g㊃k g-1㊃d-1)作为隐球菌脑膜炎的一线诱导期治疗;当首选方案不可用时,可选择两性霉素B脂类制剂(3~4m g㊃k g-1㊃d-1)或两性霉素脂质复合物(5m g㊃k g-1㊃d-1),脂质体两性霉素治疗毒性较小但治疗疗效无增加[22]㊂近年来,针对诱导期替代方案的研究颇多,但是无论哪种方案在整体治疗的有效性㊁安全性上仍无法完全代替首选方案㊂研究表明,无论是单用两性霉素B还是单用唑类药物进行治疗,都会增加患者死亡风险[23]㊂已知D-A m B与肾功能损害㊁低钾血症㊁低镁血症以及贫血有关,特别是在诱导治疗的第2周,使用中应密切观察㊂巩固和维持治疗根据诱导治疗的个体化反应,即脑脊液培养转阴后进入巩固治疗㊂目前推荐的巩固阶段治疗方案包括氟康唑400~800m g/d 至少6周[24]㊂而后改为氟康唑(200m g/d)进行维持治疗,维持期至少1年,持续至患者通过抗病毒治疗后C D4+T淋巴细胞计数>100个/μL并持续至少6个月时可停药㊂长期使用氟康唑的建议源于对A R T前高复发率的观察,停止抗真菌治疗导致高复发率[25],与每周静脉注射两性霉素者相比,氟康唑200m g/d在预防隐球菌脑膜炎复发方面更有效[26],氟康唑与伊曲康唑比较,结果相似[27]㊂4.2颅内压管理颅内压升高(I C P)定义为C S F压力ȡ25c m H2O,是隐球菌脑膜炎的常见并发症㊂严重升高的I C P可以表现为头痛㊁呕吐㊁视乳头水肿㊁视力下降㊁失明㊁颅神经麻痹(最常见的是颅神经V I)㊁意识模糊㊁精神状态改变和/或昏迷㊂如果不及时治疗,I C P显著升高会增加10~14d的死亡率[28,29],隐球菌脑膜炎患者,其颅内压随着脑脊液真菌负担的增加而升高,并与发病率和死亡率相关[29,30],应该积极进行颅内压管理㊂控制颅内压方案包括腰椎穿刺㊁腰大池引流㊁脑室造口术或脑室腹腔分流术,通常在大多数情况下选择治疗性腰椎穿刺㊂治疗前应测量C S F开放压力,对于意识改变和/或局灶性神经功能缺损的患者,应考虑在手术前进行脑成像㊂且当出现颅内压增高症状时,应及时进行腰椎穿刺㊂持续增加的颅内压应通过每日腰椎穿刺来控制,直至症状减轻,并且达到正常的开放压力且持续至少2d[31]㊂如果腰椎穿刺术不能控制颅内高压,例如在阻塞性脑积水期间,可以使用脑室腹腔分流术㊂其他降低I C P的方法,如乙酰唑胺㊁甘露醇或皮质类固醇,不应常规使用[31]㊂一项随机对照试验表明,对隐球菌脑膜炎患者常规使用皮质类固醇可能会对其造成伤害[32]㊂另外,皮质类固醇的使用可能会增加诱导期的致残风险,因此,其用途仅限于患有中枢神经系统I R I S且伴明显水肿时[31]㊂4.3 C M-I R I S与A R T启动时机虽然A R T可有效提高患者的生存率,但A R T 的一个重要并发症是免疫重建炎症综合征,它影响了多达1/4的开始抗逆转录病毒治疗的患者[33],尤其是晚期H I V患者㊂免疫重建炎症综合征被认为是一种加重的炎症反应,导致A R T后一部分隐球菌脑膜炎患者在免疫功能改善的情况下临床症状恶化[34-36]㊂据报道,启动A R T且合并C M人群中,矛盾型C M-I R I S发病率为10%~42%,平均为18%[19,36]㊂C M-I R I S因其高发病率和高死亡率而受到关注,在过去10年内发表的前瞻性研究中表明,C M患者接受抗逆转录病毒治疗后,C M-I-R I S的发生率为13%~30%[36-42]㊂C M-I R I S发病的中位时间为4~10周[36-40]不等㊂C M-I R I S通常表现为脑膜炎症状复发(头痛㊁颈部僵硬㊁视力障碍和呕吐)以及其他C N S征象,如颅内压升高,意识障碍,癫痫发作和局灶性神经病㊂非神经系统表现较少见,但包括淋巴结炎㊁肺炎㊁眼和软组织疾病㊂矛盾型C M-I R I S的主要危险因素与高抗原负荷和A R T前免疫功能障碍的严重程度及初始C S F炎症缺乏相关㊂泰国和乌干达的两项研究表明,较高的基线血清隐球菌抗原滴度是I R I S的独立预测因子[37,39]㊂2013年南非的一项研究表明,较高的基线脑脊液(C S F)隐球菌抗原定量是I R I S的危险因素[41]㊂在坎帕拉㊁德班和开普敦的三个独立队列中发现[40,41,43],初始脑脊液炎症因子的缺乏也是I-㊃331㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2R I S的第二个风险因素,例如缺乏C S F白细胞和/或正常的C S F蛋白水平㊂来自乌干达的一项研究表明,C M-I R I S患者的脑脊液中缺乏促炎细胞因子和趋化因子(较低水平的I L-6㊁I L-8㊁T N F-α和I F N-γ)[40]㊂免疫功能障碍的血清生物标志物也可以预测I R I S,C M-I R I S患者A R T前具有更高水平的C反应蛋白(C R P),白细胞介素(I L)-4和I L-17以及较低水平的V E G F㊁G-C S F和T N F-α[37]㊂这些研究表明C M-I R I S的风险是可以估计的,早期识别并控制隐球菌负荷,尽可能使脑脊液隐球菌抗原转阴可能会降低C M-I R I S的发病率㊂研究表明,大约2/3的C M-I R I S患者发现颅内压升高(> 25c m H2O),通过腰椎穿刺(L P)控制颅内压升高是必不可少的㊂皮质类固醇已被用于持续性和/或危及生命的C M-I R I S,有几例病例报告记录了使用羟氯喹㊁硫唑嘌呤㊁阿达木单抗或沙利度胺作为皮质类固醇替代物治疗[44-47],但这样的病例报道较少,仍需大量的临床观察与数据收集来证实㊂严重的C M-I R I S病例,需加强抗真菌治疗,当患者出现复发或抗真菌治疗失败时,应考虑使用两性霉素B[48],而停止A R T不是必要的㊂在H I V合并C M的晚期疾病患者中,普遍建议应尽快开始抗逆转录病毒治疗,因为其延迟与艾滋病毒相关的疾病和死亡率增加有关㊂然而,与抗逆转录病毒治疗相关的严重且可能致命的I R I S发生风险是反对早期A R T的论据,因此必须同时综合管理隐球菌病和H I V这两种疾病㊂在治疗的前几个月,H I V感染患者的总体死亡率很高[49]㊂在C M的初始发作期间及在A R T开始之前脑脊液中残留的高隐球菌负荷使C M-I R I S的风险增加; 2009年的一项前瞻性多中心研究表明,抗病毒时间与C M-I R I S之间无关联,而基线时隐球菌抗原滴度是C M-I R I S的危险因素,该研究建议在确诊隐球菌性脑膜炎后6个月内接受A R T,治疗效果是最好的[39]㊂2014年的一篇文章对南非乌干达艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者抗病毒时机进行了总结,表明在诊断隐球菌脑膜炎后延迟抗病毒治疗(诊断后5周)与早期抗病毒治疗(诊断后1~2周)相比,26周死亡率明显下降[50],特别是脑脊液中缺乏白细胞的患者㊂2018年发表在考克兰上的一篇文章对四项研究进行了分析,在2003 2011年之间,比较294名参与者早期A R T与延迟的A R T 结果,研究发现,在确诊隐球菌脑膜炎后4周内开始抗逆转录病毒治疗的人群中,死亡率更高㊂然而,尚不清楚这种较高的死亡风险是否与C M-I R I S 有关[51]㊂根据现有技术,H I V合并隐球菌脑膜炎开始A R T的最佳时机尚未定义,并且如果在晚期免疫缺陷患者中延迟A R T,则应仔细考虑发生其他感染的风险㊂在这种情况下,主要困难是确定临床表现是否是由于残留免疫缺陷或免疫重建导致的感染复发㊂因此,尽早识别I R I S对于预防或治疗其并发症至关重要㊂早期抗逆转录病毒治疗可能会降低隐球菌脑膜炎的复发率[51],但同时,也可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎的死亡率㊂我国指南[24]建议以正规抗隐球菌治疗后4~6周启动A R T为宜㊂因此,临床医生和研究人员需要认真考虑早期启动抗逆转录病毒治疗对H I V合并隐球菌脑膜炎的利弊,早识别I R I S病例对于预防或治疗其并发症至关重要㊂5结语隐球菌脑膜炎是艾滋病患者一种普遍的机会性感染,具有高死亡率和发病率㊂脑脊液隐球菌培养阳性是隐球菌脑膜脑炎诊断的金标准,可作为治疗疗效和愈后复发的监测指标㊂对C D4+T淋巴细胞计数<100个/μL的H I V感染者进行隐球菌抗原筛查,并进行抢先治疗可以改善预后并具有成本效益㊂H I V合并隐球菌脑膜炎综合治疗主要包括抗真菌治疗㊁降颅内压治疗及恢复免疫功能的A R T㊂考虑到A R T的一个重要并发症 免疫重建炎症综合征,必须同时综合管理隐球菌病和H I V这两种疾病㊂早期抗逆转录病毒治疗可能会降低隐球菌脑膜炎的复发率,但可能会增加艾滋病合并隐球菌脑膜炎的死亡率,临床医生需要仔细考虑H I V合并隐球菌脑膜炎患者A R T启动时机㊂参考文献[1]P a r k B J,W a n n e m u e h l e r K A,M a r s t o n B J,e t a l.E s t i m a t i o no f t h e c u r r e n t g l o b a l b u r d e n o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s a-m o n g p e r s o n s l i v i n g w i t h H I V/A I D S[J].A I D S,2009,23(4):525-530.[2]J o n g w u t i w e s U,K i e r t i b u r a n a k u l S,S u n g k a n u p a r p h S.I m-p a c t o f a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y o n t h e r e l a p s e o f c r y p t o c o c c o s i sa n d s u r v i v a l o f H I V-i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l i n-f e c t i o n[J].C u r r H I V R e s,2007,5(3):355-360.[3]M a n o s u t h i W,C h o t t a n a p u n d S,S u n g k a n u p a r p h S.M o r t a l i-t y r a t e o f e a r l y v e r s u s d e f e r r e d i n i t i a t i o n o f a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y i n H I V-1-i n f e c t e d p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n-㊃431㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2g i t i s[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2008,48(4):508-509.[4]U N A I D S.U N A I D S D A T A2020[E B/O L].(2020-7-6).h t-t p s://w w w.u n a i d s.o r g/e n/r e s o u r c e s/d o c u m e n t s/2020/u n-a i d s-d a t a.[5]R a j a s i n g h a m R,S m i t h R M,P a r k B J,e t a l.G l o b a l b u r d e no f d i s e a s e o f H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a n u p-d a te d a n a l y s i s[J].L a n c e t I nf e c t D i s,2017,17(8):873-881.[6]P y r g o s V.E p i d e m i o l o g y o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n t h eU S:1997-2009[J].P l o S O n e,2013,8(2):e56269.[7]B i c a n i c T,B r o u w e r A E,M e i n t j e s G,e t a l.R e l a t i o n s h i p o fc e r e b r o s p i n a l f l u id p re s s u r e,f u ng a l b u r d e n a n d o u t c o m e i np a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s u n d e r g o i n g s e r i a l l u m-b a r p u nc t u r e s[J].A I D S,2009,23(6):701-706.[8]S e n a d i m S,A l p a y d i n B a s l o S,T e k i n Güv e l i B,e t a l.A r a r ec a u s e o f c e r e b r a l v e n o u s t h r o m b o s i s:c r y p t o c o c c a l m e n i n g o-e n c e p h a l i t i s[J].N e u r o l S c i,2016,37(7):1145-1148.[9]L a n S H,C h a n g WN,L u C H,e t a l.C e r e b r a l i n f a r c t i o n i nc h r o n i c m e n i n g i t i s:a c o m p a r i s o n o f t u b e r c u l o u s m e n i n g i t i sa n d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].Q J M,2001,94(5):247-253.[10] V i d a l J E,B o u l w a r e D R.L a t e r a l f l o w a s s a y f o r c r y p t o c o c c a la n t i g e n:a n i m p o r t a n t a d v a n c e t o i m p r o v e t h e c o n t i n u u m o fH I V c a r e a n d r e d u c e c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s-r e l a t e d m o r t a l i-t y[J].R e v I n s t M e d T r o p S a o P a u l o,2015,57(19):38-45.[11] L o n g l e y N,J a r v i s J N,M e i n t j e s G,e t a l.C r y p t o c o c c a l a n t i-g e n s c r e e n i n g i n p a t i e n t s i n i t i a t i n g A R T i n S o u t h A f r i c a:ap r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J].C l i n I n f e c t D i s,2016,62(5): 581-587.[12] J a r v i s,J o s e p h N,L a w n,e t a l.S c r e e n i n g f o r c r y p t o c o c c a la n t i g e n e m i a i n p a t i e n t s a c c e s s i n g a n a n t i r e t r o v i r a l t r e a t m e n tp r o g r a m i n S o u t h A f r i c a[J].C l i n I n f e c t D i s,2009,48(7): 856-862.[13]J a r v i s J N,H a r r i s o n T S,L a w n D,e t a l.C o s t e f f e c t i v e n e s s o fc r y p t o c o c c a l a n t i g e n s c r e e n i n g a s a s t r a t e g y t o p r e v e n t H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n S o u t h A f r i c a[J].P l o SO n e,2013,8(7):1-10.[14]J a r v i s J N,B i c a n i c T,L o y s e A,e t a l.D e t e r m i n a n t s o f m o r-t a l i t y i n a c o m b i n e d c o h o r t o f501p a t i e n t s w i t h H I V-a s s o c i-a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:i m p l i c a t i o n s f o r i m p r o v i n g o u t-c o m e s[J].C l i n I n f e c t D i s,2014,58(5):736-745.[15] B i c a n i c T,M u z o o r a C,B r o u w e r A E,e t a l.I n d e p e n d e n t a s-s o c i a t i o n b e t w e e n r a t e o f c l e a r a n c e o f i n f e c t i o n a n d c l i n i c a l o u t c o m e o f H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a n a l y s i s o f a c o m b i n e d c o h o r t o f262p a t i e n t s[J].C l i n I n f e c t D i s, 2009,49:702-709.[16] A d e y e m i B,R o s s A.P r o f i l e a n d m o r t a l i t y o u t c o m e o f p a-t i e n t s a d m i t t e d w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s t o a n u r b a n d i s-t r i c t h o s p i t a l i n K w a Z u l u-N a t a l,S o u t h A f r i c a[J].J I n tA I D S S o c,2014,17(3):19623.[17] B i c a n i c T,W o o d R,M e i n t j e s G,e t a l.H i g h-d o s e a m p h o-t e r i c i n B w i t h f l u c y t o s i n e f o r t h e t r e a t m e n t o f c r y p t o c o c c a lm e n i n g i t i s i n H I V-i n f e c t e d p a t i e n t s:a r a n d o m i z e d t r i a l[J].C l i n I n f e c tD i s,2008,47(1):123-130.[18] J a r v i s J N,M e i n t j e s G,H a r r i s o n T S,e t a l.O u t c o m e s o fc r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n a n t i r e t r o v i r a l n a i v e a nde x p e r i-e n c e d p a t i e n t s i n S o u t h Af r i c a[J].J I n f e c t,2010,60(6):496-498.[19] K a m b u g u A,M e y a D B,R h e i n J,e t a l.O u t c o m e s o f c r y p-t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n U g a n d a b e f o r e a n d a f t e r t h e a v a i l a b i l i-t y o f h i g h l y a c t i v e a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y[J].C l i n I n f e c t D i s, 2008,46(11):1694-1701.[20] G r a n t P M,K o m a r o w L,A n d e r s e n J,e t a l.R i s k f a c t o r a n a-l y s e s f o r i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e i n a r a n d o m i z e d s t u d y o f e a r l y v s.d e f e r r e d A R T d u r i n g a n o p-p o r t u n i s t i c i n f e c t i o n[J].P L o S O N E,2010,5(7):e11416.[21] V a n d e r H,S a a g M S,C l o u d G A,e t a l.T r e a t m e n t o f c r y p-t o c o c c a l m e n i n g i t i s a s s o c i a t e d w i t h t h e a c q u i r e d i mm u n o d e f i-c i e n c y s y nd r o m e[J].N E n g l J Me d,1997,337(1):15-21.[22] H a m i l l R J,S o b e l J D,E l-S a d r W,e t a l.C o m p a r i s o n o f2d o se s of l i p o s o m a l a m p h o t e r i c i n B a n d c o n v e n t i o n a l a m p h o-t e r i c i n B d e o x y c h o l a t e f o r t r e a t m e n t o f A I D S-a s s o c i a t e d a-c u t e c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a r a nd o m i ze d,d o u b l e-b l i n dc l i n i c a l t r i a l o f e f f i c a c y a nd s a fe t y[J].C l i n I nf e c t D i s,2010,51(2):225-532.[23]鲁雁秋,黄晓婕,吴玉珊,等.203例艾滋病合并新型隐球菌性脑膜炎患者预后影响因素研究[J].中华神经医学杂志,2018,17(4):397-401.[24]李太生,王福生,高福.中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J].中华内科杂志,2018,57(12):7-8.[25] B o z z e t t e S A,L a r s e n R A,C h i u J,e t a l.A p l a c e b o-c o n-t r o l l e d t r i a l o f m a i n t e n a n c e t h e r a p y w i t h f l u c o n a z o l e a f t e r t r e a t m e n t o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s i n t h e a c q u i r e d i mm u-n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e[J].N E n g l J M e d,1991,324(9): 580-584.[26]S a a g M S,P o w d e r l y WG,C l o u d G A,e t a l.C o m p a r i s o n o fa m p h o t e r i c i n B w i t h f l u c o n a z o l e i n t h e t r e a t m e n t o f a c u t eA I D S-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].N E n g l J M e d,1992,326(2):83-89.[27]S a a g M S,C l o u d G A,G r a y b i l l J R,e t a l.A c o m p a r i s o n o fi t r a c o n a z o l e v e r s u s f l u c o n a z o l e a s m a i n t e n a n c e t h e r a p y f o rA I D S-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].C l i n I n f e c t D i s,1999,28(2):291-296.[28] R o l f e s MA,H u l l s i e k K H,R h e i n J,e t a l.T h e e f f e c t o ft h e r a p e u t i c l u m b a r p u n c t u r e s o n a c u t e m o r t a l i t y f r o m c r y p-t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].C l i n I n f e c t D i s,2014,59(11): 1607-1614.[29] B i c a n i c T,B r o u w e r A E,M e i n t j e s G,e t a l.R e l a t i o n s h i p o fc e r e b r o s p i n a l f l u id p re s s u r e,f u ng a l b u r d e n a n d o u t c o m e i np a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s u n d e r g o i n g s e r i a l l u m-b a r p u nc t u r e s[J].A I D S,2009,23(6):701-706.[30] G r a y b i l l J R,S o b e l J,S a a g M,e t a l.D i a g n o s i s a n d m a n a g e-m e n t o f i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e i n p a t i e n t s w i t h A I D S㊃531㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2a n d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].C l i n I n f e c t D i s,2000,30(1):47-54.[31] P e r f e c t J R,D i s m u k e s W E,D r o m e r F,e t a l.C l i n i c a l p r a c-t i c e g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f c r y p t o c o c c a l d i s e a s e: 2010u p d a t e b y t h e i n f e c t i o u s d i s e a s e s s o c i e t y o f A m e r i c a[J].C l i n I n f e c t D i s,2010,50(3):291-322.[32] B e a r d s l e y J,W o l b e r s M,K i b e n g o F M,e t a l.A d j u n c t i v ed e x a m e t h a s o n e i n H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].N E n g l J M e d,2016,374(6):542-554. [33]M e i n t j e s G,S c r i v e n J,M a r a i s S.M a n a g e m e n t o f i mm u n er e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e[J].C u r r H I V/A I D SR e p,2012,9(3):138-150.[34] B o n h a m S,M e y a D B,B o h j a n e n P R.B o u l w a r e D R(2008)B i o m a r k e r s o f H I V i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r ys y n d r o m e[J].B i o m a r k M e d,2008,2(4):349-361. [35] M a n a b e Y C,C a m p b e l l J D,S y d n o r E.I mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e:r i s k f a c t o r s a n d t r e a t m e n t i m-p l i c a t i o n s[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2007,46(4): 456-462.[36] B i c a n i c T,M e i n t j e s G,R e b e K,e t a l.I mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e i n H I V-a s s o c i a t e d c r y p t o c o c c a lm e n i n g i t i s:a p r o s p e c t i v e s t u d y[J].J A c q u i r I mm u n e D e f i c S y n d r,2009,51(4):130-134.[37] B o u l w a r e D R,M e y a D B,B e r g e m a n n T L,e t a l.C l i n i c a lf e a t u r e s a n d s e r u m b i o m a r k e r s i n H I V i mm u n e r e c o n s t i t u-t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e a f t e r C r y p t o c o c c u s m e n i n g i t i s:a p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J].P L o S M e d,2010,7(12):e1000384.[38] C o l o m b o E R D C,M o r a D J,S i l v a-V e r g a r a M L.I mm u n e r e-c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y nd r o m e(I R I S)a s s o c i a te d w i t hC r y p t o c o c c u s n e o f o r m a n s i n f e c t i o n i n A ID S p a t i e n t s[J].M y c o s e s,2011,54(4):178-182.[39]S u n g k a n u p a r p h S,G i l l e r S G,C h e t c h o t i s a k d P,e t a l.C r y p-t o c o c c a l i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n s y n d r o m e a f t e r a n t i r e t r o v i r a l t h e r a p y i n A I D S p a t i e n t s w i t h c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:a p r o s p e c t i v e m u l t i c e n t e r s t u d y[J].C l i n I n f e c t D i s,2009,49(6):931-934.[40] B o u l w a r e D R,B o n h a m S C,M e y a D B,e t a l.P a u c i t y o f i n i-t i a l c e r e b r o s p i n a l f l u i d i n f l a mm a t i o n i n c r y p t o c o c c a l m e n i n g i-t i s i s a s s o c i a t e d w i t h s u b s e q u e n t i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n-f l a mm a t o r y s y n d r o m e[J].J I n f e c t D i s,2010,202(6):962-970.[41] C h a n g C C,D o r a s a m y A A,G o s n e l l B I,e t a l.C l i n i c a l a n dm y c o l o g i c a l p r e d i c t o r s o f c r y p t o c o c c o s i s-a s s o c i a t e d i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e[J].A I D S,2013,27(13):2089-2099.[42]H a d d o w L J,E a s t e r b r o o k P J,M o s a m A,e t a l.D e f i n i n gi mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n d r o m e:e v a l u a t i o no f e x p e r t o p i n i o n v e r s u s2c a s e d e f i n i t i o n s i n a S o u t h A f r i c a nc o h o r t[J].C l i n I n f e c t D i s,2009,49(1):1424-1432.[43]J a r v i s J.C S F c y t o k i n e p r o f i l e s i n p a t i e n t s w i t h H I V-a s s o c i-a t e d c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s:c o r r e l a t e s w i t h c l i n i c a l o u t-c o m e[C]//t h e8t h I n t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e o n C r y p t o c o c c u sa n d C r y p t o c o c c o s i s,C h a r l e s t o n,M a y4,2011.[44] N a r a y a n a n S,B a n e r j e e C,H o l t P A.C r y p t o c o c c a l i mm u n er e c o n s t i t u t i o n s y n d r o m e d u r i n g s t e r o i d w i t h d r a w a l w i t hh y d r o x y c h l o r o q u i n e[J].I n t e r n a t J I n f e c t D i s,2011,15(1):70-73.[45]S c o u r f i e l d A,W a t e r s L,T i t t l e V,e t a l.A z a t h i o p r i n e u s e a sa n o v e l t r e a t m e n t f o r c r y p t o c o c c a l i m m u n e r e c o n s t i t u t i o n a n d i n-f l a m m a t o r y s y n d r o m e i n H I V[C]//17t h A n n u a l C o n f e r e n c e o ft h e B r i t i s h H I V A s s o c i a t i o n,B o u r n e m o u t h,2011. [46] B r u n e l A S,R e y n e s J,T u a i l l o n E,e t a l.T h a l i d o m i d e f o rs t e r o i d-d e p e n d e n t i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n i n f l a mm a t o r y s y n-d r o me s d u r i n g A I D S[J].A I D S,2012,26(16):2110-2111.[47] S i t a p a t i AM,K a o C L,C a c h a y E R,e t a l.T r e a t m e n t o fH I V-r e l a t e d i n f l a mm a t o r y c e r e b r a l c r y p t o c o c c o m a w i t h a d a l-i m u m a b[J].C l i n I n f e c t D i s,2010,50(2):7-10.[48] H a d d o w L J,C o l e b u n d e r s R,M e i n t j e s G,e t a l.C r y p t o c o c-c a l i mm u n e r e c o n s t i t u t i o n s y nd r o me i n H I V-1i nf e c t e d i n d i-v i d u a l s:p r o p o s e d c l i n i c a l c a s e d e f i n i t i o n s[J].L a n c e t I n f e c tD i s,2010,10(11):791-802.[49] B a l d a s s a r r e R,M d o d o R,O m o n g e E,e t a l.M o r t a l i t y a f t e rc l i n i c a l m a n a g e m e n t o f A I D S-a s s o c i a t ed c r y p t o c o c c a l me n i n-g i t i s[J].E a s t A f r M e d J,2014,91(5):145-151.[50] D a v i d R,B o u l w a r e,D a v i d B,e t a l.T i m i n g o f a n t i r e t r o v i r a lt h e r a p y a f t e r d i a g n o s i s o f c r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].N E n-g l J M e d,2014,370(26):2487-2498.[51]I n g r i d E W,O k w e n M P,M a r t y R,e t a l.E a r l y v e r s u s d e-l a y e d a n t i r e t r o v i r a l t r e a t m e n t i n H I V-p o s i t i v e p e o p l e w i t hc r y p t o c o c c a l m e n i n g i t i s[J].C o c h r a n e D a t a b a s e S y s t R e v,2018,7(7):C D009012.[收稿日期]2020-01-14[本文编辑]卫凤莲㊃631㊃中国真菌学杂志2021年4月第16卷第2期 C h i n J M y c o l,A p r i l2021,V o l16,N o.2。
