乳腺癌外科手术方式的选择及进展

乳腺癌临床路径（最全版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；4．必要时可行前哨淋巴结活检等。

（四）标准住院日为≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。

1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；1.预防性用药时间为术前30分钟；2.手术超过3小时加用1次抗菌药物；4．术后72小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第≤6天。

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6.其他：必要时术后应用镇痛泵。

邵志敏中国乳腺外科发展趋势与现状陈盛前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例数呈逐年增加趋势。

而乳腺外科则是乳腺癌治疗的重要手段之一，也是整个乳腺疾病治疗的基础。

本文将从邵志敏医生的角度出发，探讨中国乳腺外科发展的趋势与现状，探究如何更好地治疗乳腺癌。

邵志敏医生的介绍邵志敏医生是中国著名的乳腺外科专家，在国内外享有盛誉。

他曾任上海市胸科医院乳腺科主任、上海市普陀区中心医院院长、乳腺外科研究所所长等职务，并获得多项国家级荣誉。

邵志敏医生长期致力于乳腺肿瘤的诊疗工作，积累了丰富的诊疗经验，提出了一系列治疗乳腺癌的新方法，对于中国乳腺外科的发展起到了重要的推动作用。

中国乳腺外科发展趋势随着国家医疗水平的不断提高和人民健康意识的增强，乳腺外科在中国的发展进入了一个高速发展的阶段。

邵志敏医生认为，未来中国乳腺外科的发展趋势主要集中在以下几个方面：个性化治疗个性化治疗是当前的热点之一，它是指根据患者的个体差异，采用个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。

在乳腺癌治疗中，个性化治疗包括化疗、内分泌治疗和靶向治疗等，这些都需要根据患者的基因型、肿瘤分子亚型、病理特征等个体差异制订治疗方案。

微创治疗微创治疗是指采用低创性手术、腔镜手术等技术进行治疗。

这种治疗方式具有创伤小、恢复快等优点，可以减少手术后的痛苦和并发症。

在乳腺外科中，微创手术已经逐渐成为主流，例如保乳手术、腔镜手术等。

多学科治疗多学科治疗是指在治疗过程中将不同领域的专家共同参与，形成一个协同治疗的团队。

在乳腺癌治疗中，多学科治疗包括外科、放疗、化疗、内分泌治疗、护理等多个领域专家的合作，以达到协同治疗的效果。

术后个性化治疗和随访术后个性化治疗是指根据患者的具体情况，制订适当的术后治疗方案。

例如，根据患者的肿瘤分子亚型和基因型，制订化疗和内分泌治疗方案等。

随访则是指对患者进行长期观察和监测，以便及时发现复发和转移等情况，并采取相应的治疗措施。

乳腺癌的治疗方法乳腺癌的发病原因:很多疾病都与日常生活饮食有着极大的关系，而乳腺癌也是不例外的，长期的饮食结构，生活习惯等因素造成体质过度酸化，人体整体的机能下降，引起肾虚，肝肾同源，肾虚肝亦虚，进而引起上焦代谢循环变慢，造成甲状腺疾病和内分泌失调，免疫功能下降，从而发展为乳腺组织异常增生，终致癌变。

想要了解乳腺癌有时候并没有那么麻烦，知道它为什么会发病这对我们来说是非常重要的。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。

专家表示，“吃五谷杂粮生百病”，任何疾病的发生都跟饮食有着千丝万缕的关系，乳腺癌也不例外。

专家提示，乳腺癌的发生与人们的不当饮食习惯有很大关系，长期高热量、高脂肪饮食和遗传因素是乳腺癌发病的主要原因，女性要积极做好预防措施，避免导致乳腺癌的因素，以下给大家介绍乳腺癌的五大发病原因：乳腺癌的发病病因之一：月经初潮早，绝经晚月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍。

闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍。

月经初潮早，绝经晚是乳腺癌最主要的两个危险因素。

乳腺癌的发病病因之二：遗传因素有研究发现，如果其母亲在绝经前曾患双侧乳癌的妇女，自身患乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍，而且乳腺癌病人的第二代出现乳腺癌的平均年龄约比一般人提早10年左右。

姐妹当中有患乳癌的女性，危险性为常人的3倍。

需要强调的是，乳腺癌并不是直接遗传，而是一种“癌症素质”的遗传，乳腺癌病人的亲属并非一定患乳腺癌，只是比一般人患乳腺癌的可能性要大。

乳腺癌的发病病因之三：婚育流行病学研究表明，女性虽婚而不育或第一胎在30岁以后亦为不利因素，但未婚者发生乳癌的危险为婚者的2倍。

专家认为，生育对乳腺有保护作用，但仅指在30岁以前有足月产者。

近年来的研究认为，哺乳对乳腺癌的发生有保护作用，主要是对绝经前的妇女。

乳腺癌的发病病因之四：电离辐射乳腺是对电离辐射致癌活性较敏感的组织。

年轻时为乳腺有丝分裂活动阶段，对电离辐射致癌效应最敏感，而电离辐射的效应有累加性，多次小剂量暴露与一次大剂量暴露的危险程度相同，具有剂量-效应关系。

乳腺癌哨兵淋巴结活检与手术方式的选择目的探讨乳腺癌手术与哨兵淋巴结活检的临床经验。

方法:选择根治性腋窝淋巴结清扫(Axillarylymphmodedissection,ALND)患者68例,全部病例均行哨兵淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)。

结果:活检与术后病理对照,敏感度为97.1%,特异性为94.4%,假阳性率0,假阴性率为5.6%。

结论:SLNB技术具有良好的敏感性和特异性,在减轻创伤、减少术后并发症的同时,能为腋窝淋巴结分期提供依据,对乳腺癌患者的治疗有重要意义。

标签：乳腺癌;根治性腋窝淋巴结清扫;哨兵淋巴结活检在乳腺癌治疗中,ALND较为关键,其对肿瘤分期、控制区域淋巴结复发及转移、判断预后以及选择辅助治疗具有重要价值,是判断腋窝淋巴结状态的可靠方法。

然而,近年研究发现Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行ALND的患者,约75%腋淋巴结无癌转移。

SLN是最先接受癌肿引流、最早发生癌肿转移的淋巴结,SLN可预测腋窝其余淋巴结的转移状况,准确率在98%以上[1]。

2005年11月～2008年10月,我院施行ALND68例。

现分析报告如下,并探讨乳腺癌淋巴转移与术式选择。

1 临床资料1.1 一般资料本组68例均为年外科住院的乳腺癌病人。

原发乳腺肿瘤直径均<4.0cm,单发,周围型,边界清楚,腋窝均未触及肿大淋巴结,全部为女性。

年龄17～74岁,经病理证实内侧癌38例,外侧癌30例。

59例施行改良根治术,其中Ⅰ式(保留胸大、小肌,清除腋窝淋巴结)24例(1614%),Ⅱ式(保留胸大肌、切除胸小肌,清除腋窝淋巴结)35例;9例施行扩大性根治术,其中改良扩大根治术(保留胸大肌、切除胸小肌,清除内乳、腋窝淋巴结)4例,扩大根治术5例。

1.2 哨兵淋巴结活检手术前2-4小时分12、3、6、9点将示踪剂注射于肿块或活检腔周围的乳腺实质内,术中利用γ-探测仪进行检测。

手术前在乳腺肿瘤下方1～2cm处进针,于肿瘤周围的皮下注射放射性药物99m-Tc硫胶体,根据放射性药物的浓聚情况,用γ-探测仪识别出SLN并进行浅表定位并作标记;加行乳房彩超帮助判定SLN的位置。

·专家讲座·乳腺外科发展趋势邵志敏200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来居高不下。

外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著。

自1894年Halsted创立乳腺癌根治术以后的100多年间乳腺癌外科治疗经历了扩大根治术和改良根治术的尝试和修正，而最大的变革无疑是20世纪后30年间迅速发展的保乳治疗，使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的道路上来。

Fisher提出“乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”的假说，得到多个临床试验的证实，也成为保守手术的立论基础。

保守治疗从星星之火，遂成燎原之势。

纵观乳腺癌现状，畅想乳腺外科的发展趋势，可表现为“保守手术”的推广与深化，不断强调术式改良及个体化应用，外科和影像技术的结合，以及联合辅助治疗的“综合化”理念。

一、倡导改善生活质量的保守手术保乳手术和前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺外科发展的两个热点，都属于“保守手术”范畴。

保乳手术及其基础上建立起来的保乳治疗模式，堪称近30年来乳腺癌人性化治疗的典范。

20世纪70年代，意大利的Veronesi率先开展了乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰I试验；之后Fisher开展了美国外科辅助乳腺和肠癌计划（NSABP）B-06试验研究肿块切除联合放疗治疗乳腺癌。

2002年，这两项试验的20年随访结果为保乳手术替代根治术用于早期浸润性乳腺癌的治疗提供了强有力的佐证。

近年来，随着乳腺X线普查的推广和乳腺癌早期诊断系统的完善，早期乳腺癌发病率大大提高。

对越来越多的早期患者，传统的处理原则受到挑战，而保守治疗的地位大大上升。

保乳手术开展率在欧美达到50%，随着改善生活质量观念的普及，保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗中的最佳选择。

保乳治疗是一个综合性概念，不仅包括原发肿瘤的切除，腋淋巴结评价和清扫，也包括术后辅助放化疗、内分泌治疗。

乳腺癌改良根治术临床路径（2012年版）一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。

2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。

（二）诊断依据。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。

1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。

2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。

3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。

4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。

（三）治疗方案的选择。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。

(活检)＋乳腺癌改良根治术。

（四）临床路径标准住院日为≤15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。

2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。

3.符合手术适应证，无手术禁忌证。

4.知情并同意行乳房切除。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-4天。

1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。

2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI 检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。