咯血的临床思维与诊治流程

作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海200080通讯作者:周新,E 2mail:xzhou53@1631com急重症诊治思维程序咯血的临床思维与诊治流程郭海英,周　新【文章编号】1005-2194(2007)08-0634-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】　咯血;鉴别诊断;诊治流程Keywords Hemop tysis;D ifferential diagnosis;D iagnosis and treat m ent p r ocedures 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。

临床上常根据患者咯血量的多少,将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。

但3者之间国内外尚无统一的界定标准,通常认为24h 内咯血量少于100mL 者为少量咯血;100～500mL 者为中量咯血;大于500mL 或1次咯血量大于100mL 者为大量咯血。

咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状,也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。

咯血一旦被确定,须进一步探究病因以便及时给予相应的治疗。

本文就咯血的临床思维与诊治流程简述如下。

1　诊断与鉴别诊断的临床思维111　病因　引起咯血的病因较多,临床常见的有呼吸系统疾病,如急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、良或恶性气管肿瘤、支气管腺瘤、原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘;循环系统疾病,如肺淤血(二尖瓣狭窄、急性左心功能衰竭)、高血压病、先天性心脏病;全身性疾病,如血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)、其它如结缔组织疾病、白塞病、肺出血2肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等[1-2]。

112　发病机制　引起咯血的主要发病机制可归纳为血管通透性增高(如肺部感染、中毒或血管栓塞等);血管壁侵蚀和破裂(如肺部感染、肿瘤、结核等);血管瘤破裂(如支气管扩张、肺结核空洞等);肺淤血(如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等);凝血因子缺陷或凝血过程障碍(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等);其它如肺挫伤、子宫内膜异位症等。

113　咯血特点　仔细观察咯血的量、颜色及性状等。

大量咯血见于支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂等;持续痰中带血应警惕肺癌的发生;慢性支气管炎咳嗽剧烈时可有血性痰。

支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病咯血颜色鲜红;肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰;肺炎克雷白杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰;烂桃样血痰为肺卫氏并殖吸虫病最典型的特征;肺阿米巴病可见棕褐色脓血样痰;急性左心衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰;二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。

114　相关病史　年龄、性别:发生于年幼者多见于先天性心脏病;少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须注意特发性肺含铁血黄素沉着症;肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见;成年女性反复咯血须除外支气管内膜结核和支气管腺瘤;于月经期呈周期性咯血,须考虑呼吸道子宫内膜异位症;成年男性有长期大量吸烟史应警惕支气管肺癌。

既往病史:需询问咯血为初次抑或多次,多次者与以往有无不同。

反复咯血伴有慢性咳嗽,脓痰且痰量较多,胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;幼年曾患有麻疹、百日咳,亦可能为支气管扩张;既往有结核病史,近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状,多提示空洞型肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿可能;咯血同时伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍;如有心脏病史,也可能成为咯血原因;有近期胸部外伤史应考虑肺挫伤可能。

个人生活史:流行季节到过疫区,要考虑流行性出血热或钩端螺旋体病;生活居住在西北或内蒙古牧区者,有肺包虫病可能;有进食喇蛄石蟹史,应考虑肺吸虫病。

职业病史:从事有害粉尘作业者,患尘肺的可能性较大。

115　咯血的其它伴随症状和体征　许多疾病都可有咯血,但各种疾病又各有其它不同的伴随症状和体征,对此作分析有助于咯血的鉴别诊断。

发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。

胸痛:见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。

呛咳:见于肺癌、支气管异物等。

脓痰:见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等。

消瘦:见于肺结核、肺癌等。

皮肤黏膜出血:见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等。

黄疸:见于中毒性肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、肺栓塞等。

发绀:见于急、慢性心肺疾病,先天性心脏病等。

颈部及其它部位浅表淋巴结肿大:见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。

肺部啰音:湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。

局限性哮鸣音:见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。

胸膜摩擦音:见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞等。

心脏体征:二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音等见于循环系统疾病。

杵状指(趾):见于支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病等。

116　实验室和辅助检查　血液学检查:外周血白细胞计数或中性粒细胞比例增高,伴或不伴核左移提示感染性疾病或合并感染。

如发现有幼稚细胞则应考虑白血病的可能。

嗜酸性粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。

血红蛋白量及红细胞计数、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间异常等均须考虑血液系统疾病。

从血红蛋白量及红细胞计数的变化还可推断出血的程度。

痰液检查:通过该项检查可以查找到一些致病原,如细菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。

胸部X线检查:该项检查对咯血的诊断意义重大,常可及时发现肺部病变,如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺等而作出诊断,故应作为常规检查项目。

对疑有肺门、纵隔淋巴结肿大,发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部微小病灶,胸部CT检查具有独特的优势;而对于支气管扩张的诊断,由于安全无创,胸部CT已基本取代了以往的支气管碘油造影。

但对于活动性大咯血患者,胸部CT一般应在咯血停止后进行。

支气管镜检查:对咯血病因不明,或经内科保守治疗止血效果不佳者,可在咯血期间施行支气管镜检查,目的在于更加准确地明确出血部位,经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等可进行病原学、细胞学、组织学和免疫学分析而发现病因,为外科手术、支气管动脉栓塞术的实施提供依据,同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。

临床上胸部X线乃至胸部CT正常的咯血病例并不少见,诊断较为困难,运用支气管镜检查,可以发现一些前两者不易发现的疾病,如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核等。

应当强调,咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性,应作好必要的抢救准备,在操作过程中应给于吸氧并做心电监护,以减少并发症的发生。

血管造影:选择性支气管动脉造影和肺动脉造影不仅可以发现病变,明确出血部位,而且可以为进一步的治疗提供依据。

其它如核磁共振检查、同位素扫描、右心导管检查等亦可为明确咯血的原因提供帮助,可视病情需要作相应选择。

2　治疗211　一般治疗　对于咯血患者尽可能要求卧床休息,对大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加重出血。

出血部位明确者,应取患侧卧位,呼吸困难者可取半卧位,给予吸氧。

原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。

但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因01015～0103g,每日2～3次,或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露10mL,每日3次,但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。

关心安慰患者,消除其紧张焦虑情绪,给予一定的心理疏导,必要时可给予小剂量镇静剂,如安定215mg,每日2～3次,或5～10mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。

保持大便通畅,避免因用力排便而加重出血。

根据患者病情,以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。

对发生休克、窒息、先兆窒息者或动脉血气提示存在低氧血症者应给予氧疗。

密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等重要生命体征,及时补充血容量防止休克发生,同时做好抢救窒息的器械准备工作。

212　药物治疗21211　垂体后叶素　含有催产素及加压素,具有收缩肺小动脉的作用,使肺内血流量减少,肺循环压力降低而达到止血的效果,是治疗咯血,尤其是大咯血的首选止血药。

一般以5～10U垂体后叶素,加25%葡萄糖液20～40mL,缓慢静脉注射;再以10～20U垂体后叶素,加入5%葡萄糖液250～500mL,缓慢静脉滴注维持,至咯血停止1～2d后停用。

用药期间需严格掌握药物剂量和滴速,并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以相应处理。

对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。

可改用不含有加压素的催产素10～20U,加入5%葡萄糖液250～500mL中静脉滴注,每日2次,起效后改每日1次,维持3d,可明显减少对心血管系统的副反应。

21212　酚妥拉明　为α2受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。

可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL中静脉滴注,每日1次,连用5～7d。

用药时需卧床休息,注意观察血压、心率、心律等变化,并酌情调整剂量和滴速。

21213　普鲁卡因　可降低肺循环压力,使用前应作皮试,过敏者禁用。

一般给予50mg,加25%葡萄糖液20～40mL,静脉注射,视病情需要4～6h重复1次;或以300～500mg,加入5%葡萄糖液500mL,静脉滴注,每日1～2次。

注射剂量过大、注射速度过快,可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。

21214　62氨基己酸(E ACA)　通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。

可将62氨基己酸4～6g加入5%葡萄糖液250mL,静脉滴注,每日1～2次。

21215　止血芳酸(氨甲苯酸、P AMBA)　为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。

可将止血芳酸100～200mg,加25%葡萄糖液20～40mL,缓慢静脉注射,每日1～2次;或200mg加入5%葡萄糖液250mL,静脉滴注,每日1～2次。

21216　酚磺乙胺(止血敏)　能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果。

可用酚磺乙胺0125～0150g,肌肉注射,每日2次;或酚磺乙胺0125g加25%葡萄糖液40mL,静脉注射,每日1～2次,或酚磺乙胺1～2g加入5%葡萄糖液500mL,静脉滴注,每日1次。