妊娠与血栓

2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（第二部分）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？【推荐及共识】7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。

（证据等级：专家共识）7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。

（证据等级：专家共识）7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。

（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。

尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。

在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变化。

因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。

相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。

以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈；（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；（3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。

但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。

2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识（全文）摘要静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞。

妊娠期和产褥期发生VTE的风险明显高于非孕期，筛查和识别VTE的高危因素及临床表现、采取相应防治措施是降低VTE所致孕产妇死亡的重要手段。

中华医学会妇产科学分会产科学组在参考国内外相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国的实际情况，组织全国的产科专家共同讨论并编写本共识，旨在指导和规范妊娠期及产褥期VTE的预防和诊治。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的统称。

DVT是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致PE。

孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群［1］。

近年来，随着人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期VTE的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。

筛查VTE的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。

然而，我国不同地区、各级医疗机构对VTE的防治策略和认知水平参差不齐，因此，制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE 的防治规范尤为必要。

中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中华医学会外科学分会血管外科学组［2］、英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）［1，3］、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）［4］、澳大利亚昆士兰卫生组织（Queensland Health，QLD）［5］、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）［6］、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）［7］等制定的VTE防治相关指南的基础上，结合高级别临床研究证据和我国实际情况，组织全国的产科专家多次讨论并编写我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》，旨在指导和规范妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。

妊娠合并血栓性疾病的检查项目有哪些？检查项目：血液学检查、静脉造影、多普勒超声血管检查、MRI 血栓性浅表静脉炎一般无须特殊实验室检查，深部静脉血栓形成时可做下列检查：血液学检查：血栓形成的实验室诊断并无统一的认识，目前似缺乏实验室特异性诊断指标，而且血栓形成过程中实验室发现的结果值变异较大，兼之检测的方法不够敏感，特别是有关血栓形成的早期，如何准确判断血栓前期或高凝状态仍有很多困难。

以下一些血液检查，可以确诊或预示血栓形成。

1.内皮素-1检测内皮素-1(ET-1)是唯一由血管内皮合成和分泌的内皮素，ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA的功能。

在人群分布中，老年人ET-1的血浆水平较人群为高，可能是老年人易患血栓形成的因素之一。

2.凝血酶调节蛋白增高凝血酶调节蛋白或称血栓调节蛋白(thrombumudulin,TM)是一种作为凝血酶之受体，存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白。

TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成复合物，该复合物特异性地使蛋白C转变为活化蛋白C(APC)。

TM是反映内皮细胞受损的敏感的特异分子标志物之一。

血浆或内皮细胞表面TM增高，表明高凝状态和血栓形成。

3.血小板检查包括血小板黏附、聚集性增高;血浆中血小板释放物含量增高，特别是α颗粒中特异蛋白质β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α颗粒膜蛋白GMP-140增高，血浆中α血小板致密颗粒的释放物5-羟色胺含量增高而血小板内浓度下降;血浆TXA2的代谢产物TXB2增高和(或)前列环素化时产物(6-酮-PGF1α)减低;都反应血小板被激活。

4.凝血因子活化增高人体凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100%。

在血栓性疾病中，F∶A及F∶Ag可明显增高。

凝血酶原片段12(F12)和片段2(F2)水平升高，F12是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映内生凝血酶的活性。

凝血时间和APTT缩短。

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导语：妊娠合并双下肢静脉栓塞是比较难治愈的疾病，那么妊娠合并双下肢静脉栓塞的诊治方法有哪些呢？妊娠合并双下肢静脉栓塞是优于多种原因引发的
妊娠合并双下肢静脉栓塞是比较难治愈的疾病，那么妊娠合并双下肢静脉栓塞的诊治方法有哪些呢？妊娠合并双下肢静脉栓塞是优于多种原因引发的下肢静脉血液流速缓慢，血液一般呈现高凝的状态，严重的话是会引起疾病的病变的，对于患者的伤害是比较大的。

诊断：
1.多见于产后盆腔术后、外伤、晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者。

2.起病较急，患肢肿胀，发硬疼痛，活动后加重，常伴有发热脉快。

3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽；血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性。

4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉，机能不全，出现浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。

其可分为：①周围型以血液倒灌为主；②中央型以血液回流障碍为主；③混合型既有血液倒灌又有回流障碍。

5治疗：
1.手术治疗
手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。

2.药物治疗
静脉应用肝素，虽可立即起到抗凝作用，从而通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用，但与直接溶栓剂相比，似显得较为被动。

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2021昆士兰临床指南：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防（全文）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）可分为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。

孕产妇因其特殊的生理状态，在妊娠期及产褥期发生VTE的风险较非妊娠期显著增加［1］。

近年来，随着孕产妇高龄、肥胖、妊娠合并症和并发症等风险因素增加，VTE发病率和病死率不断上升［2-4］。

昆士兰卫生组织（Queensland Health）在2014年发布妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南（简称旧版指南）［5］，并于2020年3月对该指南进行了更新（简称新版指南）。

本文针对该指南的主要更新内容进行解读。

01VTE风险因素评估正确评估VTE的风险因素有助于临床医师识别高危孕产妇，从而做出相应的预防措施，降低妊娠期和产褥期VTE的发病率和病死率。

在旧版指南中，高风险因素的识别仅以既往VTE病史或VTE 家族史为基础，其他风险因素分为社会人口学、个人病史和妊娠相关风险因素3大类。

新版指南对高风险因素内容进行了较大改动，对其他风险因素的内容和评估方式也进行了更新。

增加和修改后的风险因素包括。

1.1 高风险因素1.1.1 妊娠前药物应用妊娠前因任何原因使用抗凝药物、既往VTE史合并易栓症高风险、无诱因的VTE复发≥2次、本次妊娠期合并VTE，存在任意1项者即为高风险。

1.1.2 病史与手术无关的既往VTE史、有诱因的VTE复发≥2次、活动性自身免疫或炎性疾病、合并症（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞病和1型糖尿病合并肾病），存在任意1项者即为高风险。

1.1.3 易栓症妊娠期和产褥期VTE患者中有20%～50%存在易栓症［6］。

对于有易栓症的女性而言，如合并家族VTE史，发生VTE的风险将增加2～4倍［7］。

新版指南将易栓症作为独立高风险因素，对易栓症的风险等级划分和处理措施进行了详细描述。