回省二分申请表

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---- 吉林省普通高中省级优秀学生申报审批表

吉林 市（州） 县（市、区）报表编号：1624003

姓名 范雨琦 性别 女 年龄 18 民族 汉

近期正面免冠

二寸照片

（框内粘贴） 学校 吉林市第一中学 高中三年 十 班

政治面貌 团员 在学校班级或

社团所任职务 团委副书记兼任学生会主席、学生校长助理、自管部主席、团支部书记

评为普通中学省级三好学

生、优秀学生干部的时间 2015年12月 证书

编号 第1623001号

学籍号

身份证号

主要事迹自述

1、首批加入共青团，目前参加党课学习。2014年2月，经校团委书记贾琦玮批准，组织全校为白血病学生捐款。2014年4月，带领团委由贾书记陪同祭扫北山烈士陵园。2015年8月，受北国江城旅行社赵立春邀请为游客介绍家乡巨变。制作“庆祝反法西斯胜利”手抄报，刊登于校求知报。2014年8月，在每日多超市发放环保袋。2015年8月，由广泽社区徐鸿帮助在社区宣传环保理念。 2、组织各项集体活动，如主题团会、艺术节、运动会等。组织同学为教学楼内的盆栽定期浇水。对班级电脑安排专属人员管理。出色完成团支部工作，所带领支部被评为“市优秀团支部”。发挥组织才智、主持技能策划的团日活动内容丰富、启发性强，深受同学好评。 3、承担部分家务。教师节组织同学制作感恩卡。日常生活中使用敬语。发型衣服得体，学习主持，获吉林市中学生主持大赛获一等奖。向学科尖子生学习，并将自己的学习方法与同学交流。规范学习广播操，成为校领操员。2014年10月，在吉林一中艺术节期间演奏小提琴曲。2014年1月，组织同学拜访颐和苑老年人服务中心，由主管李耀会引领看望老人。2015年5月，在“学习雷锋、爱心牵手”活动中，代表全校师生对搜登站镇莲花小学的学生进行慰问，校党办姜主任同行。 4、 报名进入诚信考场。在校诚信用水活动中自觉投币。在班主任杨波的支持下，建立“学习互帮互助小组”。2015年4月，在登朱雀山活动中，鼓励帮助落后同学，使所有同学登上山顶。“12.9大合唱”获一等奖。和团委其他成员共同协助贾书记召开“第三十六次团代会”。2015年6月，为住院同学补课。2015年7月，对高一新生进行干部培训。 5、组织学生会捡拾人工湖垃圾。利用旧报纸制作航模，在艺术节期间展览。为小区---

西安市《特种行业备案证》申请表

（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）

编号：

单位名称

法定代表人

姓 名 联系电话 手机：

座机：

安全负责人

姓 名 联系电话 手机：

座机：

单位地址 区（县） 路（街） 号

经营面积 企业性质 从业人数

派 出 所

审批意见

年 月 日

分（县）局

审批意见

年 月 日

备 注 西安市特种行业法定代表人资格审核表（二）

（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）

编号：

法定代表人

姓 名

性别

身份证号

户籍所在地 省（市） 区（县） 路（街道） 号

现居住地 省（市） 区（县） 路（街道） 号

本人简历

公安派出所

审核意见

审核人： 年 月 日

备注 1、本人简历从参加工作时间算起；

2、此表一式二份，派出所、分（县）局各存档一份。 西安市特种行业备案证受理表（三）

（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）

编号：

吉林省普通高中省级优秀学生申报审批表

市（州） 县（市、区）报表编号：

姓名 李政临 性别 男 年龄 18 民族 汉族

学校 吉林市第一中学 高中三年级九班

政治面貌 共青团员 在学校班级或

社团所任职务 社团部部长

评为普通中学省级三好学

生、优秀学生干部的时间 2012年

11月 日 证书

编号 第 号

统一学籍号

身份证号

主要事迹自述

1、每天坚持读报，关注国家大事，坚持每周政治课进行“时政播报”。入学即提出入党申请，入业余党校学习，被认定为重点积极分子，组织学员到黄旗社区做义工。雅安受灾，带头捐款100元。连续被评为校优秀团员，并被推荐为市优秀共青团员。

2、积极参加演讲比赛、运动会等活动，主动承担班级多媒体维护工作。配合班主任草拟班规，选荐常青藤为班花。发挥电脑特长为校学生会主席选举制作竞选课件视频。发挥聪明才智制定班级用电分时管理办法并在全校推广，主动联系班级社会实践地点，“节水日”在大东门广场进行节水宣传，为学校“全国绿色学校”评选做出重要贡献。

3、主持召开班级《感恩父母》班会，课余时间坚持给患有肺心病的爷爷读报，帮其洗澡搓背；每年教师节为老师送上祝福，帮助老师收发作业，见到师长主动问好；每年参加学校“雷锋日”“重阳节”慰问敬老院活动；组织9班王宇婷等7名同学在爱耳日为聋儿康复中心聋儿赠送学习用品，被市残联授予助残志愿者荣誉称号。兴趣爱好广泛，作为“江城晚报小记者”，报道频频见报；热爱登山、游泳等户外活动；保护环境，热爱自我，不乱扔垃圾，饭店用餐坚持“打包”不浪费，食堂窗口打饭坚持排队。

4、期中考试评分多算了10分，主动提出修改分数；班级刁鸿宇同学沉迷网络小说，联系班主任不断劝说帮助其改正不浪费习惯；同学李晓红自卑性格孤立，主动与其结交朋友，帮助其走出心理阴影；12年10月，第一时间将篮球比赛中骨折的卢阅孚同学送医务室；身为活动小组组长，能够凝聚组员，发现组员优势，通过共同协作，小组被评为 “五星”小组；利用业余时间帮助患有孤独症弟弟王湛乔进行语言沟通训练。

学位申请审批表

一、个人简介

姓名 性别 出生日期 年 月 日

此处必须贴上海新华社拍摄的学位照

照片

近期正面免冠彩色

二寸：45*35mm

注：与粘贴在学位证书上

的照片一致 姓名拼音 民族 政治面貌

出生地 省（市）

市（县） 研究生入学前

户口所在地 省（市）

市（县）

身份证

国际学生

护照号 国籍

入学时间 学习方式 全日制[ ] 非全日制[ ]

主要学习和

工作经历

(从高中开始) 起止年月 单位名称 学生或职务

在学期间

奖惩情况

本专科

阶段情况 年 月 日 毕业于 （大学、学院、学校）

专业 本科/专科 毕业（结业、肄业），获 学士学位。 二、课程成绩单

XX大学硕士研究生课程成绩单原件粘贴处

粘

贴

线

三、在学期间学术成果

与学位论文相关的学术论著发表情况

（代表性5篇，只计署名单位同济大学，第一作者、或导师第一本人第二）

总计篇数： 其中：SCI： EI： CSSCI：

序

号 论文、专著名称 发表

时间 刊物名称

出版单位 作者姓名 检索情况

或ISSN

或ISBN

1

2

3

4

5

与学位论文相关的其他学术成果（代表性3项）

序

号 成果名称 获得

时间 颁奖部门 等级 本人

排名 获奖证书号

或授权专利号

1

2

3

注： 1. 检索情况： 若论文被SCI、SSCI、EI、CSSCI检索，只填写论文检索情况。

2. 专利号： 已被授权的 “发明专利号”，以 “ ZL ” 开头。