工伤事故月报表
XXXX年X月
项目部名称（盖章）：
1、本月人数（人）： 10 ；其中：管理人员（人）：2 ；2、劳务作业人员（人）：8
3、本月伤亡事故件数（件）： 0 ；其中：死亡事故（件）： 0 ；重伤事故（件）： 0 轻伤事故（伤）： 0
4、本月伤亡人数（人）： 0 ；其中：死亡人数（人）： 0 ；重伤人数（人）： 0 轻伤人数（人）： 0
5、本月伤亡事故情况： /
6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）： 0 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）： 0
姓名 性别 工种 级别 年龄 事故发生
时间 工程名称 事故类别 伤害程度 伤害部位 经济损失（人） 损失工日（日） 用工形式 备注
本 月 无 发 生 事 故。
注：本表一式二份，1份工地留存备查，1份上报公司工程管理质量安全部备案。
项目负责人： 填表人： 填报日期： XXXX年X月XX日
伤亡事故统计月报表
填报单位名称： 年 月
事故类别 自年初至本月止累积 本月 补充资料
死亡 重伤 死亡 重伤
总计
1. 本月发生死亡事故 件
本月发生重伤事故 件
2. 本月因工伤事故歇工计 工日
3. 本月因工伤事故歇工合计，其中
续上期 工日
4. 本月因工伤事故所造成的经济损失： 万元
5. 全部职工平均人数：
自年初累积： 人
本 月： 人
6. 负伤频率：
自年初累积： ‰
本 月： ‰
7. 文字说明 物体打击
机具伤害
车辆伤害
超重伤害
触电
淹溺
灼烫
火灾
高处坠落
坍塌
冒顶偏帮
透水
放炮
爆炸
中毒
其他伤害
轻伤事故部分
自年初至本月止累积 本月
轻伤事故
人次
填报单位负责人： 安全部门负责人： 填报人：
实际报出日期： 年 月 日
10死
亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤事故类别序号1234123456789#1112131415161718192021222324252627282930313233总 计10高处坠落20坍 塌30物体打击40机械伤害50起重伤害60触 电70提升车辆伤害80淹 溺90灼 烫100火 灾110中毒和窒息120其他伤害130其 他重大伤亡事故直接经济损失（万元）受伤害人损失工作日总数（工日）
安全生产情况：本月无生产安全事故。重 伤轻 伤伤亡合计(人）技术和设计上有缺陷设备设施工具附件缺陷安全设施缺少或有缺陷生产场地环境不良个人防护用品缺少或有缺陷没有安全操作规程或不健全其中：管理人员： 作业人员：
审批: 审核: 填报: 报出日期: 年 月 日总 计事故件数死亡事故重伤事故轻伤事故总 计死 亡0000
本月职工人数：违反操作规程或劳动纪律劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指挥错误教育培训不够、缺乏安全操作知识140000000008910111213其中：非本企业人员死 亡重 伤轻 伤234567 企 业 职 工 伤 亡 事 故 月 (年) 报 表 工程名称： xxx项目部伤 亡 事 故 件 数 （件）伤 亡 人 数 （人）
因工伤亡事故统计月报表
填报单位：
单位名称 事故件数(件) 伤亡合计(人) 物体打击 车辆伤害 机具伤害 起重伤害 触 电 高处坠落 坍 塌 中毒和窒息 火灾和爆炸 其 他
死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
说 明
统计负责人： 审核人： 制表人： 制表日期：
多维联合集团有限公司（部）工伤事故报表
报表人: 报送日期: 年 月 日
序号 发生伤害项目（车间） 重伤（死亡） 轻伤 发生时间 本月工伤统计 本年度工伤统计
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
填表说明:1、每月5日报送报表，报送人：项目、车间HSE主管 2、月及年度统计按照轻伤、重伤、死亡统计（列：轻伤X人、重伤X人） 3、报送接收人：程石、宋伟华 4、没有按时报送报表，对责任人处罚200元
