中国诗词大会第五季第二期(详细)

中国诗词大会陈更篇一：20xx中国诗词大会第六期题选中国诗词大会第六期观看记录《中国诗词大会》以“赏中华诗词，寻文化基因，品生活之美”为宗旨，几乎全部出自中小学课本，涵盖豪放、婉约、田园、边塞、咏物、咏怀、咏史等各个类别，聚焦忠孝、仁义、爱国等中华优秀传统文化主题，带领观众在“熟悉的陌生题”中领会中华诗词浩瀚海洋的文化精髓，总共有10期。

一、开场：海内存知己，天涯若比邻。

二、主持人和2位点评嘉宾妙语连珠，给节目锦上添花：主持人，董卿，中国中央电视台节目主持人。

出生于上海。

连续七年排在央视挂历女主持人中前三甲。

担任20xx年央视春晚主会场主持人。

点评嘉宾：坐镇嘉宾席的是康震，北京师范大学文学院教授、文学博士后和河南大学文学院教授、博士生导师王立群（人生七十古来稀）。

三、选手：节目组在全国范围内广泛征选参赛者，来自各行各业，年纪最大的55岁，最小的只有7岁，甚至还有外国朋友，12岁的王子玉混血儿。

有中国好儿子、好女儿、好爸爸、好妈妈、好教师、好学生作为选手代表，诗词大会才会成功。

四、节目赛制：106人现场同步答题。

计分规则：每位上台的选手最多可回答10道题，期间如果出现失误，便停止答题，选手得分以每一题百人团中答错的人数叠加计算。

每场比赛，106位挑战者将全部参赛，分为单人追逐赛和擂主争霸赛两部分。

五、《中国诗词大会》第六场:上台的选手：李四维为守擂擂主。

5位挑战者是：顾世宝（中国社会科学院博士）、王纪波（人民警察）、裘江（90后古典文学爱好者，第一次进入）、陈更（机器人女博士，第三次上场）、刘永恒（戏曲达人）。

（一）个人追逐赛：单人追逐赛中，5名选手上台与百人团同答一组题，最后5人中累积击败人次最多者为该赛段优胜者，此人将作为攻擂者。

1、王纪波选3号题参赛：（1）识别诗句题：（从以下九个字中识别一句诗句）。

百人选手中有15人战船分。

（3）请说出下句（对句题，）黄鹤一去不复返答案：唐·崔颢《黄鹤楼》白云千载空悠悠（选手答对），百人选手中有20人战船被击沉。

中国诗词大会结尾词《中国诗词大会》是中央电视台推出的一档诗词文化类节目，以“赏中华诗词、寻文化基因、品生活之美”为宗旨。

通过比赛的方式，带领观众重温那些流淌在心中的记忆，感受诗词的魅力和中华文化的博大精深。

主持人的结束语也富含诗意和韵味，从中也能得到启发和鼓励。

今天跟大家分享《中国诗词大会》六篇的结束语。

第一季结束语我想此刻真的是到了要告别的时候了，第一季《中国诗词大会》到这里就全部结束了，我们将圆满落下大幕。

这些日子以来，从金戈铁马到琴棋书画，从大漠孤烟到水墨江南，从忠肝义胆到千里婵娟，可以说一首首的诗词歌赋，让我们感受到了炎黄子孙的家国情怀。

真的，所有的这些选手，谢谢你们来到我们的现场，用你们最美好的青春年华，用你们的才情和学识装扮了我们的舞台，装扮了我们的大赛，也传播了最美的中国诗词文化，在这里向你们鞠躬表示感谢。

我们也把我们最热情的掌声送给我们的点评嘉宾，谢谢康老师，谢谢蒙老师，谢谢。

谢谢你们给予我们的谆谆教诲，在学识上的指点、指正、帮助。

所以当比赛结束的时候，真的不想说再见。

因为"海内存知己，天涯若比邻"。

就让我们从此地出发，传诵经典，展露风华，伴随《中国诗词大会》，梦想就此起航。

第二季结束语随着这一轮的擂主争霸赛的结束，我们第二季《中国诗词大会》的冠亚军已经产生了，他们就是：亚军彭敏，我们的冠军选手武亦姝。

再次向二位表示我们最衷心的祝贺。

就算有再多的依恋和不舍，我也要说，第二季《中国诗词大会》到这里真的要落下帷幕了。

首先要对现场的所有来参加比赛的选手，说一声谢谢你们。

能够遇见你们，真的真的很好。

我们要谢谢我们四位可亲可爱可敬的点评嘉宾，每一场对我们所有的选手循循善诱，谆谆教诲。

我们各位老师是不是还有什么想和大家说的？郦波:人生自是有缘，相逢未必偶然。

感谢诗词让我遇见这么精彩的你，感谢诗词让我遇见更好的自己。

王立群:能使我们相聚的是诗词，希望中国诗词能够永远与我们相伴。

第五季中国诗词大会第六场观看记录“咬定青山不放鬆，立根原在破岩中。

千磨萬擊還堅勁，任爾東西南北風。

”在全國人民萬眾一心、眾志成城戰疫情、決心打贏新型冠狀病毒阻擊戰的時候，《中國詩詞大會》第五季像春雨、像甘霖、潤物細無聲地來了，在向奮戰在抗疫情一線的醫務工作者致敬、鼓舞士氣、提振信心的同時，在思想上和精神上對全民族進行陶冶，培深根、鑄雄魂、聚壯志，因而受到廣大青少年和全國電視觀眾的喜愛和好評。

每期節目，分別由一個主題引領全篇，分別是家國、英雄、青春、童年、奮斗、匠心等十多個與現實生活息息相關的類別，通過一個個經典詩詞的競賽與闡述，支撐起貫穿始終的家國情懷。

在节目设置上，“超级飞花令”异常精彩，将大会推向高潮，新一季《中国诗词大会》推出了“划去错误项”、“对号入座题”和“身临其境”三项创新题。

此外，节目将一百余位诗词达人选手分成百人团和预备团，在两个赛场同步答题。

每场比赛中，百人团答题成绩末位的四位选手降级场外预备团，预备团答题成绩排名前四的选手则晋级补位。

百人选手团今年还首次分团而战，根据选手属性，分为由12岁以下小朋友组成的少年团，“青青园中葵，朝露待日晞。

阳春布德泽，万物生光辉。

”12岁以上的在校学生组成的青年团，“只有天在上，更无山与齐。

举头红日近，回首白云低。

”各行各业工作人员组成的百行团，“江山代有才人出，各领风骚数百年。

”以及由直系亲属关系选手组成的家庭团，“莫愁前路无知己，天下谁人不识君。

”四类分团而战。

场外还有预备团，“江东子弟多才俊，卷土重来未可知。

”“前度刘郎今又来,桃花依旧笑春风”有熟悉的面孔，海伟、彭敏等前期节目人选，海伟第三届冠军，知识改变命运，由外卖变身为教师，《诗刊》编辑彭敏是第二、三届亚军，第四季的总冠军陈庚也来了，今天的惊喜嘉宾仍是第四季选手马宝利。

一、比赛特别设计人们耳熟能详的开场词“等闲识得东风面，万紫千红总是春。

”“竹喧归浣女，莲动下渔舟。

”“不是一番寒彻骨，争得梅花扑鼻香”等。

㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2020.01.033网络首发h t t p://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20191101.1323.005.h t m l(2019-11-04)特发性膜性肾病诊疗中磷脂酶A2受体的研究进展*罗先荣综述,彭家清ә审校(长江大学第二临床学院肾内科,湖北荆州434020)[摘要]特发性膜性肾病(I MN)目前被认为是由固有抗原诱导产生抗体形成免疫复合物所介导的自身免疫相关性疾病,其中磷脂酶A2受体(P L A2R)是主要的靶抗原,抗P L A2R抗体的发现使得I MN的诊断㊁治疗㊁预后判断及病情评估取得了巨大的进展,被认为是I MN的生物学标志物,本文就P L A2R与I MN的研究进展作一综述㊂[关键词]肾小球肾炎,膜性;受体,磷脂酶A2;蛋白尿;诊断;预后[中图法分类号] R593.9[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2020)01-0160-06开放科学(资源服务)标识码(O S I D):A d v a n c e s i n p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r i n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fi d i o p a t h i c m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y*L U O X i a n r o n g,P E N G J i a q i n gә(D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y,t h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l C o l l e g e o f Y a n g t z eU n i v e r s i t y,J i n g z h o u,H u b e i434020,C h i n a)[A b s t r a c t]I d i o p a t h i c m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y(I MN)i s d e f i n e d a s o n e o f a u t o i mm u n e r e l a t e d d i s-e a s e s,w h i c h i s m a i n l y m e d i a t e d b y a n t i b o d i e s t o t h e M-t y p e p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r(P L A2R).T h e s e r u m a n t i-P L A2R a n t i b o d y c a n b e u s e d f o r s p e c i f i c b i o m a r k e r,w h i c h m a k e s g r e a t c o n t r i b u t i o n t o I MN d i a g n o s i s, t h e r a p y,p r o g n o s i s p r e d i c t i o n a n d d i s e a s e s a c t i v i t y e v o l u t i o n.T h i s r e v i e w f o c u s e s o n t h e r e s e a r c h p r o g r e s s e s o f P L A2R a n d I MN.[K e y w o r d s]g l o m e r u l o n e p h r i t i s,m e m b r a n o u s;r e c e p t o r s,p h o s p h o l i p a s e A2;p r o t e i n u r i a;d i a g n o s i s;p r o g n o s i s膜性肾病(m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y,MN)目前被认为是成人肾病综合征的主要病因之一,80%的MN为仅累及肾小球的特发性MN(i d i o p a t h i c m e m-b r a n o u s n e p h r o p a t h y,I MN),其余20%为系统性疾病㊁药物㊁感染或肿瘤等相关的继发性MN㊂在2009年,由B E C K等[1]发现表达于人肾小球足细胞膜上的M型磷脂酶A2(p h o s p h o l i p a s e A2,P L A2)受体(P L A2r e c e p t o r,P L A2R)是I MN的主要自身抗原,而70%~82%的I MN患者体内相应的抗P L A2R抗体是其主要自身抗体㊂已有的研究证明P L A2R与抗P L A2R抗体在肾小球足细胞膜上共表达,且抗P L A2R抗体为I g G4亚型㊂在全基因组关联研究(GWA S)中发现多个人群中(如汉族㊁白人),I MN的发病风险与P L A2R位点的多态性呈现明显相关性[2-3],因此推测,可将P L A2R抗体或抗原作为新标志物应用于I MN患者疾病诊断㊁监测㊁预测转归[4-6],甚至有学者建议将P L A2R抗体滴度作为免疫抑制剂选择时机㊁更改和撤退的生物标志物[7]㊂本文将从P L A2及P L A2R的分子结构㊁P L A2R遗传学基础㊁P L A2R致I MN的发病机制㊁抗原和抗体在I MN临床价值等几个方面作简要综述㊂1 P L A2及P L A2RP L A2广泛存在于人体各组织器官中,如肾脏㊁胎盘㊁肺上皮细胞等,其作为一组可水解甘油磷脂s n-2键061重庆医学2020年1月第49卷第1期*基金项目:湖北省荆州市科技局指导性项目支撑科研课题(2018-23)㊂作者简介:罗先荣(1983-),主治医师,硕士,主要从事肾脏病理基础与临床研究㊂ә通信作者,E-m a i l:p j q5008@163.c o m㊂的酶系发挥其基本功能㊂包括分泌型P L A2(s e c r e t e d P L A2,s P L A2)㊁细胞质型P L A2(c y t o s o l i c P L A2, c P L A2)㊁非钙依赖型P L A2(C a2+i n d e p e n d e n t P L A2, i P L A2)及脂蛋白相关性P L A2(l i p o p r o t e i n-a s s o c i a t e d p h o s p h o l i p a s e A2,L p-P L A2)这4大类㊂P L A2通过水解磷脂S n-2位脂肪酸,释放溶血磷脂和自由脂肪酸,后者含有大量的花生四烯酸,通过酶代谢后可形成前列腺素㊁白三烯和脂毒素等炎性介质,同时另一方面具有抗炎抗细菌作用,除了其水解作用外,这4种P L A2在体内有各自不同的分布和功能㊂c P L A2接受受体及磷酸化调控,主要通过细胞内信号传递在急性期及慢性期炎性反应中发挥作用㊂L p-P L A2又称为血小板乙酰水解酶(P A F-A H),主要由成熟淋巴细胞㊁巨噬细胞合成分泌,是目前研究热点,其具有促炎及促动脉粥样硬化作用,且在动脉易损斑块中高度表达[8],有望作为独立危险因子来预测心脑血管事件的发生[9],同时在终末期肾脏病㊁糖尿病视网膜病变及急性胰腺炎患者中,血L p-P L A2水平增高可能与其促炎促硬化作用相关㊂目前研究比较清楚的是s P L A2㊂s P L A2除酶解作用外,还可以作为配体与P L A2R结合介导细胞增殖㊁迁移㊁脂质介质产生㊁激素释放㊁细胞因子的产生及细胞信号传导等多种效应㊂由于s P L A2具有多种靶细胞膜,与P L A2R结合后可产生促炎性反应和抗炎性反应等多方面作用,但s P L A2与P L A2R结合的阻滞剂使用仍处于研究中,期待有更强的促炎性反应的阻滞剂发现㊂P L A2R分为M型和N型㊂人肾脏组织中主要表达的是M型P L A2R㊂M型P L A2R属于Ⅰ型跨膜受体蛋白,N型属于甘露糖受体家族,甘露糖受体家族具有相似的结构,包含较长的细胞外段㊁跨膜段及较短的细胞内尾段㊂细胞外段从氨基端到羧基端为: N末端的半胱氨酸富集域(C y s R)㊁纤维连接蛋白样Ⅱ型结构域㊁8~10个串联的c型外源性凝集素样结构域(C R D)㊂P L A2R细胞外结构中结合s P L A2的关键部位是C R D5㊂有学者发现在人肾脏㊁胎盘㊁肺上皮细胞均有M型P L A2R表达,肾脏则主要表达于足细胞㊂M型P L A2R在与配体结合后,其N端结构可以变成U形,且通过质膜细胞内吞后再循环利用,因此P L A2R在足细胞可以持续表达,但抗体和抗原结合后如何影响足细胞功能尚不太清楚㊂有研究发在I MN患者中足细胞上P L A2R表达明显强于正常人群或其他肾脏病患者[10],后者足细胞上仅有极弱表达,同时B E C K等[1]研究推测仅非还原状态的P L A2R抗原才能被血清中P L A2R抗体识别,其为一种依赖于链间二硫键的空间表位㊂目前仍不清楚在I MN发病中P L A2R抗体是作为病因还是伴随现象㊂据报道,P L A2R的天然配体s P L A-I B可通过结合P L A2R来诱导外培养人足细胞的凋亡[11]㊂也有报道显示P L A2R能加重人纤维细胞复制性衰老,其作用部分是因为引起活性氧族(R O S)产生及D N A 损伤[12]㊂s P L A2与P L A2R结合后可激活c P L A2a,c P-L A2a激活时,能够利用N-末端中的钙依赖磷脂结合结构域,驱动其由细胞质转运到细胞膜,进而发挥其水解作用㊂如前所述,c P L A2接受受体及磷酸化调控,磷酸化后酶活性增加2~4倍㊂国外学者较早的研究就有报道c P L A2a是MA P K的底物,MA P K能够增加c P L A2a的酶活性㊂而P A N等[13]研究也发现在足细胞中c P L A2a通过p42/44MA P K途径磷酸化,他还进一步通过体外实验探讨s P L A2R-I B及P L A2R在人足细胞损伤中的作用[14]㊂他通过不同浓度s P L A2-I B刺激体外培养永生性足细胞,结果发现s P L A2-I B浓度增加时,p38与c P L A2a磷酸化水平也相应增加,作为细胞凋亡通路的关键蛋白p53也呈剂量依赖性上调,人足细胞凋亡率增加及细胞迁移能力下降;相反,采用P L A2R s i R N A转染足细胞,随着P L A2R表达水平的下降,p38和c P L A2a的磷酸化水平下降,p53表达水平下降与之一致㊂因此猜测s P L A2-I B可能通过P L A2R活化p38-c P L A2a-p53信号通路,进而导致细胞凋亡并降低细胞活动能力㊂然而关于抗P L A2R抗体是否作为配体潜在影响P L A2R的正常功能,与P L A2R结合后到底激活还是抑制其下游信号通路目前仍不清楚㊂2 P L A2R遗传学基础遗传学研究从另一方面证实了P L A2R在I MN 中的重要作用㊂一项针对欧洲人群的GWA S研究发现I MN发病风险与人白细胞抗原(H L A)-D Q A1[单核苷酸多态性(S N P)r s2187668]和P L A2R1(S N P r s4664308)基因编码位点多态性存在明显相关性[15]㊂其中H L A-D Q A1(S N P r s2187668)编码区位于染色体6p21上,而P L A2R1(S N P r s4664308)编码区位于染色体2q24上;白种人群中存在H L A-D Q A1较正常人群增加3倍的I MN患病风险;具有H L A-D Q A1高风险等位基因者发病风险较具有P L A2R1者增加5倍,且同时具有H L A-D Q A1和P L A2R1两个位点高风险等位基因者发病风险增加78.5倍[15]㊂在中国汉族人群中,具有P L A2R1高风险等位基因者发病风险较具有H L A-D Q A1者增加,同时也发现了这两个高风险等位基因与MN血清中抗P L A2R抗体表达的相关性,73%携带这两种高风险等位基因患者中发现了抗P L A2R抗体表达,而在低风险基因患者中未发现其表达;同时携带这两种高风险等位基因者发展为161重庆医学2020年1月第49卷第1期I MN的风险较携带任意一种保护性等位基因的患者增加11.1倍[16]㊂GWA S研究推测P L A2R1基因编码区的罕见变异可能导致抗P L A2R抗体形成㊂3发病机制过去通过H e y m a n n大鼠模型已明确I MN的发病机制,即原位免疫复合物在肾小球上皮细胞下沉积,而后激活补体系统,形成C5b-9膜攻击复合物,引起足细胞亚溶解损伤,激活某些信号通路后引起大量氧化应激产物㊁生长因子㊁蛋白酶及细胞外基质成分产生,同时可增加裂孔膜间隙㊁细胞凋亡及自溶,引起肌动蛋白骨架重塑㊁D N A损伤后抑制细胞周期,引起大量蛋白尿,而后导致肾小球硬化及间质纤维化[17-18]㊂补体C3㊁C4d㊁C5b-9在肾小球沉积证实了MN中补体系统的激活,在血清中补体激活产物水平的升高也证实了补体系统的参与,同时血清和尿液中C5b-9水平与疾病活动度平行相关[17-18]㊂研究证实了I MN中P L A2R与I g G4亚型定位于肾小球上皮细胞,随后发现抗P L A2R抗体即为I g G4亚型,后者无法通过经典途径激活补体系统㊂因此猜测,在I MN 的发病过程可能是甘露糖结合凝集素(M B L)途径和替代途径参与㊂在I MN患者肾小球中,常伴随M B L 途径激活的中间产物C4b沉积,而替代途径的产物B 因子未发现,而M B L能够结合低半乳糖基化的免疫球蛋白I g G4,因此推测抗P L A2R抗体也很可能通过M B L途径激活补体系统㊂然而,经典补体激活途径并不能在I MN中完全排外㊂早期I MN患者肾小球中有少量I g G3和I g G1沉积,且以后者沉积为主,同时伴随有C1q沉积,随病理分期的进展C1q信号逐渐减弱,I g G4信号逐渐增强,这提示在I MN的病理演变过程中可能存在I g G型别的转换[19]㊂因此,在I MN早期的某一阶段I g G1激活补体经典途径的可能性不能完全排除㊂Z H A N G等[20]发现与无C1q沉积的I MN患者比较,有C1q㊁C3沉积者会伴随I g G沉积比例下降,而I g A㊁I g M㊁C3c沉积比例增高,但其临床治疗效果㊁转归无明显差异,这提示经典补体激活途径在I MN中可能有参与,但在介导肾脏损害方面并不起到决定性意义㊂P L A2R-I g G4优势沉积现象的产生及其作用的机制并不清楚㊂在慢性刺激下,T h2型细胞因子如I L-10可以促进I g G4的产生㊂I MN多表现为慢性病程,起病隐匿,由于免疫活动领先于临床症状数月[21],在出现明显临床症状前,体内可能已经存在慢性持续的免疫应答㊂然而关于回答P L A2R通过何种途径激活T h2型免疫应答,仍需对P L A2R抗原表位特点进行更深层的研究㊂补体依赖途径参与了足细胞亚溶解性损伤[22],非依赖的途径如抗P L A2R抗体也有可能作为P L A2R 的配体异常阻断或激活P L A2R生理信号,阻断了P L A2R生理功能,而发挥病理作用,这提示抗P L A2R抗体可能是P L A2R潜在的激动剂㊂4抗原和抗体在I MN中临床应用价值I MN占MN比例约80%,目前已知的I MN自身靶抗原有M型P L A2R[1]和人血小板反应蛋白7A域(T H S D7A)[23],以往认为P L A2R和T H S D7A各自独立,但两种抗体共存的病例近期被发现[24],具体发病机制仍不清楚,因此D E V R I E S E等[7]建议摒弃以往I MN的名称,建议将MN分为固有抗原相关的MN和继发性MN,他认为前者也就是目前所说的P L A2R相关性MN(85%)㊁T H S D7A相关性MN (3%~5%)㊁非P L A2R或T H S D7A相关性I MN (10%)㊂同时发现有15%的I MN为血清P L A2R抗体阴性,而肾小球组织有P L A2R沉积,原因可能有2种:第1种为患者已进入自发缓解或通过免疫抑制治疗后获得缓解,但检测肾组织P L A2R抗原可为诊断提供依据;第2种则发生在疾病早期,因P L A2R抗体高亲和力可迅速从血清中清除,血清中P L A2R抗体出现假阴性,在后期产生增多超过清除后表现为阳性㊂该类称为未激活的P L A2R相关性MN;同样少部分血清T H S D7A抗体阴性而肾小球组织有T H S D7A沉积,称为未激活的T H S D7A相关性MN[25]㊂P L A2R在I MN中特异性高达99%,然而在乙肝㊁丙肝㊁肿瘤及结节病患者中发现P L A2R抗体阳性,目前更倾向于I MN与系统性疾病巧合并存,而不是系统性疾病导致的继发性MN,推测发生这种情况的原因可能是系统性疾病诱导或提高了针对P L A2R 的免疫应答㊂许向青等[26]在进行乙肝病毒相关性MN中P L A2R抗体的临床意义研究中发现,肾组织P L A2R及血清抗P L A2R抗体在H B V-MN患者中有一定表达,其表达可能与乙肝病毒(H B V)-MN患者血清及肾组织中乙肝表面抗原(H B s A g)沉积有关,后者在乙肝病毒蛋白中相对分子质量最小,更容易穿过肾小球基底膜滤过屏障,沉积于上皮下,引起原位免疫复合物形成,诱发乙肝病毒相关性MN,从而引起P L A2R抗原暴露,诱发抗原抗体反应后导致血清抗P L A2R抗体阳性,同时也发现P L A2R阳性患者肾小球慢性损伤可能更重,基于该发现为单中心小样本量研究,可能需要更多的数据来验证这个结论㊂近年研究发现T H S D7A与肿瘤有相关性,且P L A2R及T H S D7A到底是病因还是现象仍不清楚,不排除由于认识受限错误地将P L A2R及T H S D7A认作MN的261重庆医学2020年1月第49卷第1期靶抗原,这需要更进一步的研究来证实㊂抗P L A2R抗体与尿蛋白定量㊁疾病活动度的相关性在许多研究中得到证实[27]㊂WU等[28]通过搜索P u b M e d㊁E m b a s e及C o c h r a n e C e n t r a l等数据库中较高质量的关于抗P L A2R抗体与MN自发缓解率相关性的英文文献5篇,共纳入190例I MN患者进行M e t a分析,结果显示抗P L A2R抗体阴性患者较阳性患者自发缓解率高[71%(39/55)v s.57%(77/135), R R=0.69,95%C I:0.56~0.87,P=0.001],提示P L A2R抗体阴性可通过保守治疗达到缓解,从而避免免疫抑制治疗㊂患者进入自发缓解或治疗诱导缓解时抗体水平检测不到或明显下降,当抗体重新出现或水平升高时预示疾病复发㊂通过抗体水平还能预测疾病预后,P L A2R抗体低滴度提示更高的自发缓解率[29];P L A2R抗体滴度与自发缓解或免疫抑制剂诱导缓解率呈负相关,与非肾病综合征患者出现肾病综合征及肾功能恶化的风险呈正相关[4]㊂随着抗体滴度增加,开始免疫抑制治疗到缓解的时间间隔明显增加㊂免疫活动激活先于临床表现出现大约8个月的时间[23],而P L A2R抗体消失先于临床症状缓解约数周至数月不等[30-31]㊂在多因素分析中,起病6个月抗体的完全缓解率与肾功能缓解呈强烈独立相关㊂因此在P L A2R相关的MN患者中,免疫性缓解较临床指标对于疾病缓解预测更具有优势㊂D E V R I E S E等[7]建议将P L A2R作为MN诊断的生物标志物㊂对于高度怀疑MN患者,建议联合检测血清P L A2R抗体㊁肾组织P L A2R抗原和I g G亚型㊂Q I N等[32]研究发现P L A2R抗原在肾组织的高表达与病情缓解呈负相关,临床缓解的患者重复肾活检发现抗原的持续表达或表达密度增高可能与复发相关,因此也提出联合血清P L A2R抗体㊁肾组织P L A2R抗原评估病情及预后㊂D E V R I E S E等[7]也建议将P L A2R检测作为生物学标记物应用于判断I MN免疫抑制剂的开始㊁更改㊁撤退㊂既往认为20%~30%MN可自发缓解,30%可长期存在蛋白尿,但肾功能可保持稳定,余30%患者可能因为大量蛋白尿而后进展为终末期肾病㊂24h尿蛋白定量大于8g㊁6个月内肾功能快速进展及起病时血肌酐即高被认为是预后不良的临床因素,建议该类患者尽早进行免疫抑制干预㊂但快速进展的肾功能及大量蛋白尿并不能区分到底是因为免疫活动还是因为免疫活动所导致的不可逆的足细胞及基底膜损伤所致,因此很多患者存在免疫抑制治疗是否获益这个问题㊂抗P L A2R抗体与疾病活动度明显相关,提示抗体水平的变化较蛋白尿㊁血清蛋白㊁肾功能等指标更能灵敏地反映体内免疫活动的变化及病情进展㊂D E V R I E S E等[7]还建议将起始血清P L A2R滴度作为免疫抑制剂治疗时机的标志物,如P L A2R滴度大于或等于204U/m L,即高滴度组,如存在肾病综合征,可开始免疫抑制治疗;如低于204U/m L,可动态监测P L A2R滴度及蛋白尿水平,如P L A2R滴度升高的同时蛋白尿进行性加重,建议开始免疫抑制治疗,而对于滴度较低及非肾病综合征患者,建议暂不开始免疫抑制治疗,可每2个月检测1次抗体滴度,在后期滴度变化或蛋白尿明显增加时再考虑免疫抑制治疗,以避免进入免疫缓解期时给予患者不必要的治疗而带来风险㊂虽然不同的研究中提到P L A2R滴度下降速度不一,然而大家公认P L A2R滴度下降一般出现在开始治疗的前3个月,在6~9个月消失,而蛋白尿消失晚于滴度下降数个月,免疫性缓解到肾脏缓解的时间间隔则取决于沉积物重塑和肾小球毛细血管壁的恢复㊂D E V R I E S E等[7]认为在6个月内P L A2R滴度下降速度超过90%,自发缓解率高时,可建议提前终止免疫抑制治疗;而P L A2R滴度下降速度小于50%,自发缓解率低时,可建议更改免疫抑制方案㊂建议免疫抑制治疗的最初6个月里每个月检测1次抗体滴度,在治疗结束时P L A2R滴度水平能预示肾脏预后㊂免疫抑制剂停用5年后,血清抗P L A2R滴度转阴的患者中58%不复发,而那些治疗结束时仍存在抗体滴度阳性的患者中往往容易复发[29]㊂由于肾移植后行程序性肾活检,导致许多亚临床I MN被检出,I MN的复发率高达50%[33],复发高峰期在肾移植1年内和移植后4~5年(可能与免疫抑制剂减量相关)㊂有学者报道移植前P L A2R滴度预示移植后I MN复发的可能,应该从移植之日起就开始定期检测抗体[34],因为50%~80%复发性I MN和所有早期复发都与抗P L A2R抗体有关㊂随着P L A2R在MN中的深入研究,证实了P L A2R在I MN中的高灵敏度及特异度㊁P L A2R与I MN的遗传相关性及P L A2R与疾病活动度的明显相关性,目前推荐P L A2R抗体或抗原可以作为I MN 患者疾病诊断㊁监控和预测转归的生物标志物[4-6],甚至认为可将P L A2R滴度作为免疫抑制剂选择时机㊁更改㊁撤退的生物标志物[7],然而仍需要大样本量的前瞻性临床研究来进一步验证㊂同时也需要P L A2R 相关MN动物模型的建立,从而更进一步了解P L A2R相关MN的发病机制,提供更精准的临床治疗靶点㊂参考文献[1]B E C K L H J R,B O N E G I O R C,L AM B E A U G,e t a l.M-t y p e p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r a s t a r-361重庆医学2020年1月第49卷第1期g e t a n t i g e n i n i d i o p a t h i c m e m b r a n e o u s n e-p h r o p a t h y[J].N E n g l J M e d,2009,361:11-21.[2]S T A N E S C U H C,A R C O S-B U R G O S M,M E D-L A R A,e t a l.R i s k H L A-D Q A1a n d P L A2R1 a l l e l e s i n i d i o p a t h i c m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y[J].N E n g l J M e d,2011,364(7):616-626. 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[28]WU W,S H A N G J,T A O C,e t a l.T h e p r o g n o s-t i c v a l u e o f p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r a u-t o a n t i b o d i e s o n s p o n t a n e o u s r e m i s s i o n f o r p a-t i e n t s w i t h i d i o p a t h i c m e m b r a n o u s n e p h r o p a-t h y[J].M e d i c i n e(B a l t i m o r e),2018,97(23): e11018.[29]R O N C O P,D E B I E T H.P a t h o p h y s i o l o g i c a l a d-v a n c e s i n m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y:t i m e f o r a s h i f t i n p a t i e n t's c a r e[J].L a n c e t,2015,385(9981):1983-1992.[30]B E C H A P,HO F S T R A J M,B R E N C H L E Y PE,e t a l.A s s o c i a t i o n o f a n t i-P L A2R a n t i b o d i e sw i t h o u t c o m e s a f t e r i mm u n o s u p p r e s s i v e t h e r a-p y i n i d i o p a t h i c m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y[J].C l i n J A m S o c N e p h r o l,2014,9(8):1386-1392.[31]G U E R R Y M J,V A N H I L L E P,R O N C O P,e ta l.S e r u m a n t i-P L A2R a n t ib o d i e s m a y b e p r e s-e n t b ef o r e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f m e m b r a-n o u s n e p h r o p a t h y[J].K i d n e y I n t,2016,89(6): 1399.[32]Q I N H Z,Z H A N G M C,L E W B,e t a l.C o m-b i n e d a s s e s s m e n t o f p h o s p h o l i p a s e A2r ec e p t o r a u t o a n t i b od ie s a n d g l o m e r u l a r d e p o s i t s i nm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y[J].J A m S o c N e p h-r o l,2016,27(10):3195-3203.[33]G R U P P E R A,C O R N E L L L D,F E R V E N Z A FC,e t a l.R e c u r r e n t m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y a f t e r k i d n e y t r a n s p l a n t a t i o n:t r e a t m e n t a n d l o n g-t e r m i m p l i c a t i o n[J].T r a n s p l a n t a t i o n, 2016,100(12):2710-2716.[34]G U P T A G,F A T T A H H,A Y A L O N R,e t a l.P r e t r a n s p l a n t p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r a u-t o a n t i b o d y c o n c e n t r a t i o n i s a s s o c i a t e d w i t hc l i n i c a l l y s i g n i f i c a n t r e c u r r e n c e o f m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y p o s t-k i d n e y t r a n s p l a n t a t i o n[J].C l i n T r a n s p l a n t,2016,30(4):461-469.(收稿日期:2019-04-06修回日期:2019-06-20)(上接第159页)复治疗对综合I C U患者近期预后的影响[J].中国医学创新,2016,9(2):129-132.[33]HO D G S O N C,B E L L OMO R,B E R N E Y S,e ta l.E a r l y m ob i l i z a t i o n a n d r ec o v e r y i n m e c h a n i-c a l l y v e n t i l a t ed p a t ie n t s i n t h e I C U:a b i n a t i o n-a l,m u l t i-c e n t r e,p r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d y[J].C r i t C a r e,2015,19(1):1-10.[34]N Y D A H L P,R UH L A P,B A R T O S Z E K G,e ta l.E a r l y m ob i l i z a t i o n o f m ec h a n i c a l l y v e n t i l a-t ed p a t ie n t s:a1-d a y p o i n t-p r e v a l e n c e s t u d y i nG e r m a n y[J].C r i t C a r e M e d,2014,42(5):1178-1186.[35]R O S E L,F OW L E R R A,F A N E,e t a l.P r o-l o n g e d m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n i n C a n a d i a n i n-t e n s i v e c a r e u n i t s:a n a t i o n a l s u r v e y[J].J C r i tC a r e,2015,30(1):25-31.[36]D O N G Z,Y U B,Z H A N G Q,e t a l.E a r l y r e h a-b i l i t a t i o n t h e r a p y i s b e n e f ic i a l f o r p a t i e n t s w i t hp r o l o n g e d m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n a f t e r c o r o n a r ya r t e r yb y p a s s s u r g e r y[J].I n t H e a r t J,2016,57(2):241-246.[37]E N G E L H J,N E E D H AM D M,MO R R I S P E,e t a l.I C U e a r l y m o b i l i z a t i o n:f r o m r e c o mm e n-d a t i o n t o i m p le m e n t a t i o n a t t h r e e m e d i c a l c e n-t e r s[J].C r i t C a r e M e d,2013,41(9):69-80.[38]田刻平,余晓,张小红,等.I C U护理人员对机械通气患者早期活动认知㊁态度及临床实践现况调查[J].中国护理管理,2017,17(9):1204-1208.[39]M E Y E R M J,S T A N I S L A U S A B,L E E J,e ta l.S u r g i c a l i n t e n s i v e c a r e u n i t o p t i m a l m ob i l-i s a t i o n s c o r e(S OM S)t r i a l:a p r o t o c o l f o r a ni n t e r n a t i o n a l,m u l t i c e n t r e,r a n d o m i z e d c o n-t r o l l e d t r i a l f o c u s e d o n g o a l-d i r e c t e d e a r l y m o-b i l i s a t i o n o f s u r g ic a l I C U p a t i e n t s[J].B M JO p e n,2013,3(8):e003262.(收稿日期:2019-04-08修回日期:2019-06-22)561重庆医学2020年1月第49卷第1期。