特殊内镜检查讲稿
- 格式：doc
- 大小：78.00 KB
- 文档页数：20
大理学院课程教案（教学要求）
第1页
大理学院课程教案
（理论教学）
课程名称：内镜的诊断与治疗——
特殊内镜的诊断与治疗技术
课程类型：（ 2 ）1、必修；2、选修；3、其它
授课对象： 医学影像 专业（本科） 10 级 1、2 班
授课时间： 2012 至 2013 学年 2 学期
计划学时： 16 学时（其中：理论 16 ，实验： 0 ）
任课教师： 李凤贤
所属学院： 临床医学院
课程管理部门（教研室）： 内科学教研室
大理学院教务处 制 大理学院课程教案（教学要求）
第2页 课程名称：内镜的诊断与治疗
教 材：《实用消化内镜新技术》 人民军医出版社，杨云生、刘庆森主编
讲 授 人： 李凤贤 专业技术职务：教授
学 历： 大学本科 学 位：学士
讲授题目：特殊内镜的诊断与治疗技术
所属章节： 计划学时：1学时
教学目的和要求：
1．熟悉无痛内镜的定义、术前准备和术后恢复；
2．掌握无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症；
3．放大内镜和共聚焦激光显微内镜在消化道疾病中的应用。
教学重点：
重点讲授无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症。
教学难点
无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症。
教学方法：课堂讲授
使用教具：多媒体教学
思 考 题：
1、什么是无痛内镜？
2、请简要回答无痛内镜的适应症、禁忌症和并发症。
参考资料：
《消化内镜微创治疗的基本方法》
《实用胃镜学》
3 特殊内镜的诊断与治疗技术
第一节 无痛内镜
一、 定义
为了减少患者对内镜检查的恐惧心理和减轻患者痛苦，目前很多医院开展了”无痛内镜”检查。
定义：在消化内镜操作术前和术中静脉注射有镇静作用和(或)有麻醉作用的药物，以达到使患者安静、不焦虑、呈浅麻醉状态，能配合检查，对内镜检查过程遗忘，达到无痛苦检查目的，即称为“无痛内镜”，又称“无痛苦消化内镜”。 ”无痛内镜”检查在麻醉医师和内镜医师指导下、在麻醉医师和内镜室护士监护下应用时，无痛内镜是安全的，但需要随时警惕低氧血症等与镇静有关的并发症。
二、 镇静程度评估
通过不同的给药方案和剂量，可达到不同程度的镇静水平。
① 轻度镇静：患者能够正常地对言语指令作出反应。呼吸及心血管功能不受影响；
② 中度镇静(清醒镇静)：患者能够对言语和轻触刺激作出有意的反应，可维持呼吸及心血管功能；
③ 深度镇静：患者不能轻易地被唤醒，但对反复或疼痛的刺激可作出有意的反应。可能需要进行气道支持。
④ 全身麻醉：即使给以疼痛刺激，患者也不能被唤醒。独立维持呼吸功能的能力可能受到损害。心血管功能也可能受到损害。
4 三、无痛内镜的适应证
1、进行诊断性上消化道内镜、结肠镜和不复杂的内镜治疗时，特别是对于焦虑、可能发生疼痛或可能进行内镜治疗的患者，可选用中度镇静。
2．进行时间长或操作复杂的内镜术(如小肠镜、ERCP、超声内镜)时，需要较深水平的镇静。
三、无痛内镜的禁忌证
绝对禁忌证：患者的病情、特别是意识水平和生命体征不稳定，是无痛内镜的绝对禁忌证。
相对禁忌证：以下各项是无痛内镜的相对禁忌证，应用镇静／止痛药物时的风险较大。如须进行无痛内镜，必须由高年资的麻醉专科医师协助完成。
1．儿童；
2．不合作的患者(如精神疾病)；
3．患有严重的合并疾病；
4．气道处置困难。
四、镇静术的操作人员和设施
绝大多数无痛内镜是在非手术室的条件下即内镜室中施行的。在国外，有的无痛内镜是由内镜医师或内镜室护士根据麻醉医师的预案施行镇静术，由内镜室护士进行监护的。我国的临床技术操作规范则要求，内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成。
操作人员：
5 1．在操作过程中，由麻醉科医师给予镇静药物并对患者进行监护。
2．中度镇静时，需有一位具有高级生命支持技能(气管插管、除颤、使用复苏药物等)的高年资麻醉科医师可以随叫随到。深度镇静或以丙泊酚施行静脉麻醉时，该人员应在操作间现场内。
3、内镜室中应配备护士配合麻醉医师的操作，协助进行术中的监护，并在术后监护患者的恢复情况。
设施：内镜室中应设置准备室／恢复室，进行无痛内镜的术前准备及术后恢复。在操作间和恢复室中需配备多功能心电监护仪，备有吸引、给氧和紧急气道处置用设备，包括呼吸机，并备有复苏用药品。应用苯二氮卓类和阿片类药物时，需备有相应的拮抗剂和催醒剂(纳洛酮和氟马西尼)。需为深度镇静的所有患者及中度镇静的有心血管病的患者准备好可随时使用的除颤仪。
五、镇静和止痛药物
药物的要求：用于无痛内镜的镇静和止痛药物，应具有起效快、剂量效应可预测、苏醒快、无蓄积作用、对呼吸循环功能抑制小等特点。目前仍无单一药物能达到上述理想的要求，通常是联合应用2—3种药物。
1．有镇静作用的药物： 包括咪唑安定和安定。
常用咪达唑仑（咪唑安定），作用特点：其作用时间较短，无活性代谢产物，顺行性遗忘的效果好。
2．有麻醉作用的药物：
常用芬太尼（阿片类），作用特点：除了止痛的作用，还可以
6 增强镇静的效果。芬太尼起效快，半衰期短，比较容易掌握剂量。芬太尼静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直。静脉注射太快时，会出现呼吸抑制。个别病例可能出现恶心和呕吐。
3．辅助用药
（1）氟哌利多有镇静和抗呕吐的作用。作为辅助用药，在操作前静脉注射1—2 mg。但由于氟哌利多有QT间期延长的不良事件，并可能导致过度镇静，因此其使用需要有特殊的预防措施，包括术前心电图检查和心电监护。
（2）丙泊酚(异丙酚) 短效催眠药物，用于全身麻醉。在低于催眠剂量下，它可用于中度到深度镇静。可与咪唑安定或短效的阿片类(如芬太尼)合用。丙泊酚的优点包括：起效极为迅速，作用时间短，患者恢复快，满意度高。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，应缓慢注射。
六、无痛内镜的术前准备
操作前需得到知情同意，禁食、水，对患者进行与麻醉操作有关的评估，建立静脉通道，并做好给药和复苏的准备。
1．知情同意。
2．操作前需禁食、水(至少应于术前2h禁清流食和水，术前6h禁餐)。
3．获取病史，进行体格检查，包括生命体征、心肺听诊和气道评估，特别要注意下列情况：
(1)病情，尤其是循环、呼吸等主要器官系统的异常。
7 (2)气道困难：睡眠呼吸暂停，明显肥胖，颈部短，张口困难，舌肥大。
(3)误吸的风险：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延迟，贲门失弛缓。
(4)耐受力改变／对标准镇静剂的反常反应：吸烟／饮酒／物质滥用，神经精神疾病，镇静剂或止痛剂的不良反应史，过敏和药物相互作用。
4．建立静脉通道，在操作全程中应予以维持，直至术后患者没有呼吸循环抑制的风险时方可撤除。
5．记录生命体征及氧饱和度的基线水平。
6．根据预案准备药品，备好呼吸机和复苏抢救时需要的器械等。
六、无痛内镜的操作方法
七、无痛内镜的术后恢复
无痛内镜的操作完成后，患者不能立刻离开内镜单元，需接受至少30min的恢复观察。
1．患者在恢复室内卧床休息，经鼻导管持续低流量吸氧，头应偏向一侧以防止误吸，并注意保温。由护士进行监护，直至意识恢复，生命体征平稳，方可撤去监护仪器和静脉通道。
2．监护时发现患者出现呼吸、循环障碍等情况，如低氧血症、低血压、心律不齐等，或存在醒觉恢复延缓时，应请麻醉医师及时查看、处置。
3．给予催醒药物后需延长观察期(至2h)，以保证催醒药物失效
8 后患者不会再次陷入镇静。
4．患者的意识恢复，无头晕、手足发软等感觉，下床后活动如常之后，可在陪同下离开内镜单元。需告知患者，可能有迟发的镇静作用，给药3—5h后再度出现嗜睡、注意力不集中，必要时需就医。当天不能驾车或骑车。
八、无痛内镜的并发症
与镇静术相关的并发症包括：
1、低氧血症E呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞]。
2．低血压(血管扩张，迷走反应，低血容量)。
3．误吸(保护性呼吸反射缺失)。
4．过敏反应。
其中，低氧血症较为常见。当发现患者发生呼吸抑制时，首先应对患者进行言语和轻触刺激，如果无效，则应采取下列措施：
(1) 吸氧，提高给氧的流量，或面罩给氧；
(2) 检查上呼吸道的阻塞情况，并采取相应的措施：仰头，上抬颏部，向前推下颌关节，经鼻腔或口腔建立气道。
(3) 给予催醒药物：纳洛酮，用于对抗阿片类的作用；氟马西尼，用于对抗苯二氮卓类的作用。
(4) 气管内插管，手捏皮球通气，或呼吸机辅助呼吸。
心动过缓时可用阿托品或异丙肾上腺素对抗。低血压时可快速输液扩容，同时配合10—30 mg麻黄碱静注。
无痛内镜检查中，要警惕穿孔等内镜操作本身造成的并发症的发
9 生。由于患者的痛阈增高，发生穿孔时不能及时发现，操作时需注意保持动作轻柔。
无痛内镜不但减轻了患者的焦虑和痛苦，而且有利于内镜医师的操作。但是，无痛内镜发生并发症的风险有所增高，并增加了患者的费用负担。因此，无痛内镜只能在条件具备的单位开展，参与无痛内镜工作的内镜医师、麻醉医师和内镜室护士需经过培训，规范操作，并在工作中密切配合，共同为患者提供安全、满意的服务。
第三节 色素内镜 （chromoendoscopy）
色素内镜检查是一种通过消化道散布色素后再做内镜检查的方法。这种在内镜诊疗中应用色素等诊断试剂来辅助识别病变的方法，称为色素内镜。利用现有的内镜系统，只需要喷洒管和必要的染料，就能让胃肠道黏膜呈现出新的色彩，显露隐匿的病变，指引靶向活检，可以为常规消化内镜检查提供安全、有用的辅助，对于放大内镜更是不可缺少的必要步骤。
一、色素内镜检查的分类及诊断试剂
色素内镜根据色素散布的作用机制，分为对比法、染色法和反应法。
（一） 对比法
利用色素潴留在胃肠粘膜沟凹中，使消化道粘膜的隆起型或凹陷型病变更明显，便于观察病变形态。
常用的色素为靛胭脂，该色素不被吸收，也不与粘液结合。覆盖在胃肠道黏膜的表面。
