特种设备使用登记申请表

注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。

注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。

特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“-”。

2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。

2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。

没有型号、规格的，划“-”。

2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。

2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“-”。

2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。

2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。

气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。

使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。

3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。

3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。

如果属于公民个人，则填写个人身份证号。

3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。

特种设备使用登记申请表申请单位（个人）黑龙江海富金钥匙物业管理有限公司地址哈尔滨市南岗区大成街9号大成小区1栋公企502室法定代表人宫长青联系人办公电话联系人电话设备名称客梯设备数量26办理电梯使用登记证申请事项在此，我单位声明，本表说填写内容真实完整。

（公章）年月日审登记人：审核人：审批人：批年月日使用登记号（牌照号）发证发证人：领证人：年月日使用单位：黑龙江海富金钥匙物业管理有限公司序号设备名称制造单位产品编号制造日期1 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.001 2011.062 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0022011.063 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0032011.064 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0052011.075 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0062011.076 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0072011.067 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0082011.068 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0142011.079 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0152011.0710 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0192011.0611 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0202011.0612 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0212011.0613 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0282011.0614 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0292011.0615 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0332011.0616 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0402011.0617 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0412011.0618 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0422011.06使用单位：黑龙江海富金钥匙物业管理有限公司序号设备名称制造单位产品编号制造日期19 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0432011.0620 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0442011.0621 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0452011.0722 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0462011.0723 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0472011.0724 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0482011.0725 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0492011.0726 客梯蒂森克虏伯电梯（上海）有限公司E/30011719.0502011.07。

特种设备（电梯）注册登记表（使用单位印章）登记编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码/ 安全监察机构注册登记人员/单位内部编号产权单位产权单位代码产权单位地址邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备类别电梯名称操作人员/ 制造单位设备型号制造日期出厂编号所在地点（电梯详细使用地点）安装单位投用日期维护保养单位维保期限维保负责人联系电话设备主要性能参数速度（m/s）载荷（800kg）提升高度层站验收检验情况验收检验单位唐山市特种设备监督检验所验收检验日期验收报告编号检验结论合格下次定检日期定期检验情况定期检验单位定期检验日期定检报告编号检验结论下次检验日期有无电梯使用和运营的安全管理制度有注册登记申请人员联系电话注：1、“登记编号”、“注册登记机构”、“设备注册代码”、“注册登记日期”、“安全监察机构注册登记人员”由注册登记机构填写。

2、此表用于存档，表格中的所有内容均须打印，手写无效，每台电梯一份。

《特种设备注册登记表》填写说明所有填写的数据应代表设备当前的状态，登记时应由使用单位在表头盖公章。

1、注册登记机构：由负责注册登记的机构填写。

2、注册登记日期：由负责注册登记的机构填写。

3、设备注册代码：由负责注册登记的机构填写。

4、更新日期：写入本次填写《特种设备注册登记表》的日期。

5、单位内部编号：填写设备使用单位内的编号。

6、厂车牌照编号：填写厂内机动车辆牌照编号，其他设备可不填该内容，填写“/”。

7、注册登记人员：由负责注册登记的机构填写。

8、使用单位：填写特种设备使用单位注册名称。

9、使用、设计、制造、安装、产权、检验单位、承担单位代码：填写依据国家规定，由有关机构发放的单位组织机构代码。

10、使用单位地址：填写使用单位的地址，区（县）后，可继续填写街（镇、乡）号（村）等。

11、安全管理部门：填写使用单位负责特种设备安全管理的内部机构，如设备处（科）。

特种设备使用登记申请表
特种设备使用登记申请表申请单位名称：设备种类：设备台数：序号特种设备名称制造单位产品编号我单位（个人）承诺对所提供资料的真实性负责。

㈠《使用登记表》(一式两份，附电子文档); ㈡含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明(适用于公民个人所有的特种设备); ㈢特种设备产品合格证(含产品数据表、车用气瓶安装合格证明); ㈣特种设备监督检验证明(安全技术规范要求进行使用前首次检验的特种设备，应当提交使用前的首次检验报告); ㈤机动车行驶证（适用于与机动车固定的移动式压力容器）、机动车登记证书（适用于与机动车固定的车用气瓶）；㈥锅炉能效证明文件。

注1：锅炉房内的分汽（水）缸随锅炉一同办理使用登记；锅炉与用热设备之间的连接管道总长小于或者等于1000米时，压力管道随锅炉一同办理使用登记；包含压力容器的撬装式承压设备系统或者机械设备系统中的压力管道可以随其压力容器一同办理使用登记；登记时另提交分汽（水）缸、压力管道元件的产品合格证（含产品数据表），但是不需要单独领取使用登记证。

注2：没有产品数据表的特种设备，登记机关可以参照已有特种设备产品数据表的格式，制定特种设备产品数据表，由使用单位根据产品出厂的相应资料填写。

经办人：申请单位（章）联系电话：申请日期：年月日注：本表格适用于按台（套）进行登记的特种设备；设备台数较多时，可另行附表说明。

特种设备启用申请表申请单位：___________________________申请人：_____________________________申请日期：___________________________特种设备名称：________________________设备型号：__________________________设备用途：__________________________特种设备出厂编号：____________________特种设备制造单位：____________________特种设备检验单位：____________________特种设备型式试验合格证书编号：__________特种设备安装单位：____________________1.特种设备启用申请的原因和背景（300字）请说明特种设备启用的原因和背景，包括但不限于设备替换、设备新增、设备升级等情况。

2.特种设备的基本信息（300字）请提供特种设备的基本信息，包括设备名称、型号、出厂编号、制造单位、检验单位、型式试验合格证书编号等。

3.特种设备的安装情况（300字）请描述特种设备的安装情况，包括安装单位、安装位置、安装日期等。

4.特种设备的检验和试运行情况（300字）请提供特种设备的检验和试运行情况，包括检验单位、检验日期、试运行结果等。

5.特种设备启用后的责任人和使用人（300字）6.特种设备的相关证件和文件（300字）请列出特种设备的相关证件和文件，如型式试验合格证书、安装验收合格证书、使用登记证等。

7.特种设备启用后的管理措施（300字）请说明特种设备启用后的管理措施，包括定期维护保养、安全培训、操作规范等。

8.安全注意事项和风险预防措施（300字）请列出特种设备使用过程中需要注意的安全事项和风险预防措施，以确保设备的安全运行。

9.特种设备申请表附件清单（300字）请列出特种设备申请表附件清单，包括相关证件、文件、照片、安装图纸等。

特种设备使用登记申请表
备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。

如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。

此表从2017年6月1日起使用，在8月1日前新旧表格皆可使用。

特种设备使用登记申请表（示例）
备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。

如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。