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金华市医疗机构名称申请核定表设置医疗机构申请书被申请机关: 金华市婺城区卫生和计划生育局填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
金华市医疗机构设置审批指南：1、先进行医疗机构名称核定申请；2、填写医疗机构名称申请核定表，同时递交医疗机构法定代表人/或负责人任职证明；3、取得医疗机构核准通知函；4、递交《设置医疗机构申请书》（一式两份）和拟设医疗机构的《医疗机构名称申请核定表》；5、递交设置可行性研究报告（具体内容见《医疗机构管理条例实施细则》第十五条）（1）申请单位名称，基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域其它医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益分析；6、递交选址报告（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积；7、递交建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）；8、递交医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件；9、递交申请人资信证明复印件（个人为银行存款证明，若涉及国有资产，需提交当地国资委出具的证明）；10、递交提交法人和负责人的身份证、申请事项符合《医疗机构基本标准》条件所需的职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件。
广东省城镇医疗机构分类核定申报审批表
设置单位（人）：（章）
医疗机构名称：
经营性质：医疗机构
申报日期：年月日
广东省卫生厅制
填表说明
一、政府设置的二级医院由所在地县区卫生局、财政局签署初审意见，报市卫生局，会同市财政局签署核定意见。
报省卫生厅、省财政厅备案。
现有非政府设置的不满100床位的医疗机构参照本条办理，但不需会市财政局。
二、政府设置的三级医院由所在地市卫生局、财政局签署初审意见，报省卫生厅，会省财政厅签署核定意见。
现有非政府设置的100床位以上的医疗机构参照本条办理，但不需会省财政厅。
三、乡镇卫生院由乡镇政府签署意见后，由县区卫生局会县区财政局签署核定意见，并报市卫生局、财政局备案。
四、现有工业及其他部门，企事业单位、社会团体等设置的各类医疗机构须由其上级主管部门（单位）首先签署意见。
五、现有医疗机构须在相应栏目填写登记号和盖医疗机构公章。
六、有“□”的请直接在选项前的“□”内划“√”表示选取该项内容。
七、数字应以右对齐方式填写在“□”内。
八、本表一式四份。
核定完毕后，一份退回医疗机构，一份送该医疗机构的上级主管部门（单位），一份在登记注
册的卫生行政部门存档，一份报上一级卫生行政部门备案。
设置医疗机构申请书
被申请机关: 福建省卫生和计划生育委员会
设置单位（人）：（章）
2018年X月X日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
表二：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：福建省卫生和计划生育委员会
表三:
医疗机构分类登记审批表
续表三
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
附表1
设置医疗机构申请书
设置单位〔人〕：〔章〕
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名
称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应项目填报：〔只能填一个〕a、全民b、集体c、私人d、中外合资〔合作〕e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：〔只能填报一个〕a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构分类登记审批表
编号：
填表说明：注①：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生〔中医〕部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。
④审批表一式二份，均交市卫生局。
医疗机构名称申请核定表
〔医疗机构名称核定通知函存根〕
批准文号：字〔〕第号
核准机关：省卫生厅
注：此表一式2份。
一、审批依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构基本标准》等规定二、审批程序申请者提出申请→卫生窗口在三个工作日内对资料进行形式审查，符合要求的予以受理，不符合要求的不予受理，资料不完整的一次性告知须补正的内容。
→窗口受理办理审批手续，医院类资料转医政科审核。
→审批部门于受理后三十日内进行审核，符合要求的允许设置，颁发允许设置批准书；不符合条件的说明理由，书面告知申请者。
三、受理要求(一)申请对象：申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5 年。
申请人为法人的必须有营业执照、法人登记证明。
有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：1 、不能独立承担民事责任的单位；2、正在服刑或者不具有彻底民事行为能力的个人；3 、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；4、发生二级以上医疗事故未满5 年的医务人员；5、因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；6、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者者主要负责人；上述第2 、3 、4 、5、6 项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人 (法人或者其他组织申请设置医疗机构的法定代表人可以由其任命或者聘用，法定代表人可不是医务人员；主要负责人由法定代表人任命或者聘用，必须是医务人员)四、设置办理1、核定资料(1)医疗机构名称申请核定表(最后附件空表)(2)公司营业执照复印件(3)设置人材料(个人执业证、身份证复印件及法定代表人身份证复印件)(4) 非本人办理提供代办人法人委托证明及代办人身份证复印件。
2、申请资料(以下资料证照验看原件提供复印件)：(1)设置医疗机构申请书(最后有表格)；(2)设置医疗机构可行性报告；应包括以下内容:a. 申请人资料(单位简介、机构法定代表人简历)姓名、年龄、专业履历、身份证号码；b. 所在地区的人口、经济和社会发展概况；c. 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；d. 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；e. 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；f. 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位；g. 拟设医疗机构的组织结构、人员配备；h. 拟设医疗机构的仪器、设备配备；i. 拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；j. 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；k. 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设置情况；l. 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)，需有相关的有效证明；m. 拟设医疗机构的投资预算；n. 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；0. 设置人的资信证明。
医保定点医疗机构申请表申请单位:
10
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。
2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。
承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。
