(附属常州妇幼医院(妇产科—完全性前置胎盘)—病例【典型病例分析】

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针对完全性前置胎盘病例，我们进行了讨论和记录，以期加深对该病例的认识和处理方法。

病例患者为37岁女性，G3P1，于孕24周来院就诊，主要症状为阴道不规则出血，伴有轻度下腹不适。

经过详细询问病史和体格检查发现，患者有多次剖宫产史，孕期高血压病史，并未发现其他明显异常。

前置胎盘疑难病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：妇产科医生办公室。

主持人：李医生。

参与人员：妇产科全体医生、部分护士。

一、病例介绍（王医生）“各位同仁，今天咱们来讨论一个有点棘手的前置胎盘病例啊。

患者是一位32岁的经产妇，孕34周。

之前产检就发现是前置胎盘，不过这次情况有点复杂。

这孕妇呢，是突然出现了无痛性阴道流血，量还不少，大概有[X]毫升了，可把我们都吓了一跳。

”“她之前有剖宫产史，这也增加了前置胎盘的风险和复杂性。

入院的时候，生命体征还算平稳，但是我们都不敢掉以轻心啊。

B超显示胎盘完全覆盖宫颈内口，而且胎盘的位置看起来有点奇怪，好像跟子宫肌层的界限不是特别清晰，我们就有点担心胎盘植入的问题。

”二、问题提出。

# （一）诊断相关（小张医生）“我觉得目前前置胎盘的诊断是明确的，但是胎盘植入的诊断还不是很确定。

虽然B超有点可疑，但有没有必要再做个磁共振成像（MRI）来进一步明确呢？毕竟MRI 看得更清楚些，可这对孕妇和胎儿又有一定的风险，而且费用也不低。

这是我比较纠结的第一个问题。

”# （二）治疗方案（刘护士）“我从护理的角度说说啊。

如果要保守治疗，我们怎么确保孕妇能安全地等到胎儿更成熟一些再分娩呢？现在她阴道流血虽然暂时止住了，但保不准什么时候又会出状况。

而且长期卧床的话，孕妇容易出现血栓、肺部感染这些并发症，我们护理起来压力也很大。

要是选择剖宫产，手术当中大出血的风险可太高了，我们得准备多少血制品才够呢？万一出现胎盘植入，怎么处理才能最大程度地减少对孕妇的伤害呢？这都是让人头疼的事儿。

”# （三）胎儿情况（赵医生）“还有啊，胎儿现在虽然胎心监护暂时正常，但前置胎盘和可能的胎盘植入会不会影响胎儿的营养供应和发育呢？我们怎么能更精准地监测胎儿的情况？总不能光靠胎心监护和超声吧，有没有其他更好的办法？”三、讨论过程。

# （一）关于诊断（李医生）“小张提的这个诊断问题很关键啊。

我觉得呢，目前B超有可疑的情况下，MRI 确实是一个可以考虑的检查。

前置胎盘是妊娠期严重的并发症之一，是指胎盘附着于子宫下段，甚至覆盖宫颈内口，严重威胁母婴生命安全。

近年来，随着医疗技术的不断提高，前置胎盘的抢救成功率逐渐提高。

本文以近期我院成功抢救的一例前置胎盘病例为例，总结前置胎盘抢救的经验和教训。

二、病例介绍患者，女性，29岁，孕1产0，妊娠36周。

因孕晚期出现无痛性阴道流血入院。

超声检查提示：完全性前置胎盘，胎盘植入可能性大。

患者病情危重，立即启动前置胎盘抢救预案。

三、抢救措施1. 严密监测：入院后，立即给予心电监护、吸氧、补液等治疗，密切监测患者生命体征、阴道出血量、胎儿宫内情况等。

2. 术前准备：立即进行输血、备血，确保术中血源充足。

同时，与麻醉科、手术室、新生儿科等科室沟通，做好术前准备。

3. 手术方案：根据患者病情，制定个体化的手术方案。

手术中，术中出血量约1200ml，采用宫缩剂、子宫动脉上行支结扎、Blinch缝合等方法进行止血。

4. 术后处理：术后给予抗感染、止血、支持治疗，密切监测患者生命体征和阴道出血情况。

同时，加强新生儿护理，确保母婴安全。

四、抢救经验与教训1. 早期诊断：早期诊断是提高前置胎盘抢救成功率的关键。

本例病例中，患者早期出现阴道流血，经超声检查确诊为完全性前置胎盘，为抢救成功奠定了基础。

2. 术前准备充分：术前充分准备，包括输血、备血、与相关科室沟通等，确保术中顺利进行。

3. 个体化治疗方案：根据患者病情，制定个体化的手术方案，提高手术成功率。

4. 加强团队合作：多学科联合抢救，确保母婴安全。

本例病例中，妇产科、麻醉科、手术室、新生儿科等科室紧密合作，共同完成了抢救任务。

5. 术后密切监测：术后密切监测患者生命体征和阴道出血情况，及时发现并处理并发症。

前置胎盘是一种严重的妊娠期并发症，早期诊断、个体化治疗方案、多学科联合抢救和术后密切监测是提高抢救成功率的关键。

本例病例的成功抢救，充分展示了我院在处理复杂高危妊娠和产科危急重症方面的综合实力。

前置胎盘护理病例讨论护士长张淑芳：产科出血是古老而又现代的命题,几乎从有产科学起到现在每本产科学书中必然会提到这一题目,因为这是产科常见的严重并发症,直到现在仍然是孕产妇死亡的前三位原因之一,并居高不下;我们有必要提出讨论;下面有请责任护士陈章秀介绍病情;陈章秀：2：15AM急诊入院,入院时T36.4P92R20BP102/68产检：腹围86cm、宫高30cm、胎位LOA、胎心音132次/分,入院后予解痉保胎治疗,8AM行B 超检查,诊断为中央型前置胎盘,于9：20AM行剖宫产术,术中出血多,病人及家属不同意行子宫切除术,于11：20由手术室转入病房,阴道流血仍多,于3PM再次进手术室行子宫亚切术,术后血压稳定,切口敷料干燥,腹腔引流管,保留尿管通畅,术后予以抗炎,补液,止血治疗;张淑芳：前置胎盘大家都知道,我们针对这位病人谈谈有哪些护理问题,针对问题应该采取哪些护理措施;李爽：该患者因前置胎盘所导致产前,产后出血行子宫亚切除术,所以该患者的护理问题及护理措施就综合剖宫产术,产后大出血,前置胎盘子宫切除术后多种病情;主要护理问题有以下几个：1.组织灌注量改变——与前置胎盘产前,产后出血有关;2.有感染的危险——与出血量多,两次手术,两次清宫,机体抵抗力下降有关;3.恐惧,焦虑——与担心本人与早产儿的安危,担心29岁子宫切除有关;4.自理能力及自我形象紊乱——与术后切口疼痛,疲乏,腹腔引流,保留尿管,重度贫血有关;5.知识缺乏——缺乏疾病相关知识及术后保健知识;张小娟：针对以上问题,我谈一下护理措施;1.补充血容量,纠正贫血,输血,输液治疗;大量输库血应注意观察不良反应;2.严密监测生命体征,记出入量,观察切口敷料,病人全身情况;3.严密观察与感染有关的症状及体征;4.保证腹腔引流管通畅及尿管的通畅,注意观察量,性质及颜色;每日更换引流袋;5.鼓励患者勤翻身,术后6小时可取半卧位,注意皮肤的护理;6.抗生素的应用,观察用药疗效;7.肛门排气后鼓励病人进高蛋白,高维生素,高铁饮食,增强机体抵抗力,促进恢复防便秘;8.做好心理护理,缓解恐惧及焦虑的心理;章宁：我补充一点,前置胎盘出血产前一定要绝对卧床休息,取左侧卧位,禁止肛查,慎做阴道检查,保持外阴清洁,预防感染;田英：我说说前置胎盘健康指导及预防;1.避免多产,多次刮宫,引产或宫内感染,减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生2.孕妇应戒烟,戒毒,避免被动吸烟;3.加强孕妇管理,强调适时,必要的产前检查及正确的孕期指导,做到早期诊断,正确处理;张淑芳：补充说明;1.我们在观察产科出血时,在阴道流出血中,来势凶猛的出血固然危险,但小量持续不止的流血,即“细水长流”式出血的潜在危险更大,不容小觑;2.剖宫产术后,观察阴道出血的同时,不能忽略腹部切口,子宫切口的出血情况;3.产后出血标准为>500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚;出血量达200ml时,即应警惕产后出血的可能,查找原因并处理;产后出血处理成功的金科玉律是：诊断一定要有预判,处理永远要提早一步;妇产科2009.619。

1 常见妊娠病理病例分析：张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。

患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。

既往体健。

过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。

体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa （90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。

妇科情况：乳晕乳头着色。

妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。

化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。

【病人情况】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血；贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠；1.你看还需要做什么检查？1)后穹窿穿刺+ 尿β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢）病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血）2. 请提出诊断与鉴别诊断。

妇产科病例1完全性前置胎盘姓名：王波职业：职员性别：女单位：常州市新区园联证券年龄：34岁住址：常州市大学新村68-乙-201婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：常州入院日期：2012-07-24 05：50民族：汉记录日期：2012-07-24 07：10主诉：停经28+1周，无痛性阴道出血1小时余。

现病史：患者平素月经规律，末次月经2012年12月08日，预产期2012-9-15。

患者停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，持续约2月。

孕期否认病毒感染史，无放射线及其他有害物接触史。

停经19周感胎动，持续至今。

停经11+5周建卡共产检4次，07月03日产检，行75g糖耐量检查，空腹及餐后1h及餐后2h血糖依次为5.37，10.60，8.24mmol/l，诊断妊娠期糖尿病，予饮食控制。

今晨4时许无诱因发现阴道出血，量如月经，无腹痛。

遂来我院就诊，急诊行B超检查示单活胎，头位，中央性前置胎盘。

立即收入本科。

孕期无头晕，头痛，食欲及精神睡眠尚可，大便及小便正常，无腹胀及腹痛。

既往史：既往身体健康，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史及输血史。

无药食物过敏史。

预防接种随社会。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：无胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、呕血、腹泻及便血史。

血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：生于常州，未曾到外地久居，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，无粉尘、毒物及放射线接触史，无与传染病人接触史。

无烟酒嗜好。

否认冶游史。

27岁结婚，否认近亲结婚，爱人体健。

月经史：14岁5/30，经量中等，色暗红，无痛经史，末次月经2012-12-08。

病例分析——妇产医院妇科试题病例134岁已婚妇女,平素月经规律,5 /28天，量中,无明显痛经，末次月经05-10—15。

近2+年来月经经期逐渐延长至10~15天,月经量倍增，有血块，每次行经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,但未就诊，自行服益母草冲剂及红枣等，症状仍间断出现,甚至有所加重。

近6+月来自感尿频。

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道畅，分泌物未见异常，宫颈:光滑，质地中等，无举痛，子宫：前位，如孕11+周大小,活动好,前壁可及ø6。

0cm 结节,硬，边界清,后壁可及ø4.5cm结节,硬。

一、本病的初步诊断(2分）：多发性子宫肌瘤；贫血二、诊断依据(2分)：从病史(月经经期逐渐延长，经后有头晕、乏力、心悸，易疲劳,6+月来自感尿频，1分）、查体（前位,如孕11+周大小，活动好，前壁可及ø6.0cm 结节,硬，边界清,后壁可及ø4。

5cm结节,1分）可初步作出上述诊断。

三、鉴别诊断（2分）:需与子宫腺肌症、妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肉瘤和子宫内膜癌等相鉴别（答出两个即可）四、确诊方法（1分)：组织病理学检查五、治疗方案（3分）：病人有生育要求,拟行子宫肌瘤剔除术(2分）;根据术中情况选择妊娠时机.（1分）病例226岁已婚未育妇女，疾史采集于07-3-20.阴道不规则出血10天，无诱因左下腹剧痛2小时。

平素月经规律,末次月经07—2—8，于10天前阴道不规则少量出血，无下腹痛。

未来院诊治。

2小时前无诱因左下腹撕裂样剧痛,持续性，伴有恶心和肛门坠胀感，在家中晕倒后，立即被送入我院急诊.BP 80/60mmHg P118次/分 R19次/分 T37.40C。

平车推入急诊室,面色苍白，表情淡漠,呼之可醒,四肢冷，心肺未见异常，下腹微凸，压痛（+），反跳痛(+）,移动性浊音（+)（查体欠合作)。

妇科检查：(消毒后）外阴未产型，阴道通畅,少量陈旧性血迹,穹窿饱满，宫颈光滑,摇摆痛(++），子宫前位，漂浮感，稍大,稍软,活动可，压痛(—）,附件：右下腹可及囊实增厚包块，边界不清，压痛（++）；尿HCG（+）血色素：5.9g/dl。

英文回答：In aprehensive discussion of the total pre—placement cases，the definition of the total pre—placement must first be clear：This means that the placenta is in front of the cervix，pletely covering the cervix， affecting the successful delivery of the foetus。

Cases should be discussed with detailed informationon patient history， maternal history， clinical performance and the results of examinations， which are important for determining treatment options and forecasting。

The numberof weeks of pregnancy， the development of the foetus and otherplications associated with the patient need to be explored，which will influence the choice of treatment and management strategies。

In this process， the language of norms and the logic of rigour should be followed， and the political style should be demonstrated in objective positions， with clear lines，guidelines and policies。

《妇产科学》病例分析题1.经产妇，5 年前曾行剖宫产1 次，现孕37 周，产程中产妇感腹痛剧烈。

查：宫高34 厘米，胎位LOA，头浮，胎心152 次/分，宫缩50 秒/2 分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110 次/分。

（1）该患可能的诊断是什么？【先兆子宫破裂：①产程延长，胎先露下降受阻；疼痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快；②病理性缩复环形成；③下腹部压痛；④血尿；⑤胎心率改变。

处理：抑制宫缩，立即剖宫产。

】答案：孕2 产1，妊娠37 周LOA，先兆子宫破裂。

（2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124 次/分。

这时可能出现的新诊断是什么？【完全性破裂：撕裂样剧痛—腹痛骤减—很快出现休克状态。

检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。

不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。

浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧带血肿。

】答案：子宫破裂，失血性休克。

（3）首选的处理原则是什么？【抢救尽快手术，是否切除子宫视破裂情况而定。

阔韧带血肿应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血。

】答案：抗休克，同时行子宫切除。

2.26 岁初产妇怀孕38 周，出现规律宫缩17 小时【潜伏期超过16 小时为潜伏期延长。

休息，哌替啶100mg 或吗啡10mg】，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25 秒/6-8 分，胎心音150 次/分，肛查宫口开大2 厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上2 厘米，无明显骨产道异常【30-40s/5-6min。

协调性宫缩乏力第一产程（1）一般处理：心理护理，补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶100mg 或吗啡10mg。

（2）加强宫缩：地西泮、催产素、针刺穴位。

（3）剖宫产】（1）该患可能的诊断是什么？答案：孕1 产0，妊娠38 周，潜伏期延长，宫缩乏力。

长沙医学院临床教学典型病例病例编写单位：桃江县人民医院病例编写教研室：妇产科教研室编写人：张玲编写时间：2021年6月16日主诉停经7+月，阴道流血25分钟。

现病史患者自诉既往月经规律，末次月经2020年6月30日，预产期2021年4月7日。

停经40+天行B超确诊宫内早孕，有恶心、呕吐等早孕反应，孕10+周缓解，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。

孕5月始觉胎动，感胎动正常至今。

孕期产检6次，孕期查艾滋、乙肝、梅毒、丙肝（-），早期、中期唐氏筛查均示低风险，肝肾功能、电解质、凝血常规正常。

2020年9月29日在桃花江镇中心医院行B超提示胎盘前置状态，2020年12月14日行四维彩超提示胎盘下缘全部覆盖宫颈内口。

孕期行OGTT示正常。

孕妇于今晨4时无明显诱因出现阴道流血，量少，色鲜红，浸湿卫生护垫，无血凝块，无腹胀痛，无阴道流水，遂来我院门诊就诊，门诊以“1.完全性前置胎盘 2.孕2产1宫内妊娠31周单活胎”收住院，患者自妊娠以来无畏寒、发热，无头昏头痛及抽搐，精神食欲可，二便正常，孕期体重增加10kg.既往史体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、肾炎、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史婚育史家族史21岁结婚，孕2产1存1,2015年11月20日在本月足月顺产一男婴，体重3500g，无产后出血，无产褥感染史。

体格检查 T 36.7℃，P 96次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg 身高：160cm 体重：56kg 体重指数：21.8kg/m2心肺正常，腹隆，宫高28cm，腹围87cm，先露头，胎方位LOA，未入盆，跨耻征（-），未扪及宫缩，胎心音140次/分，双下肢无水肿，未行内诊。

－1－辅助检查本院B超（2021年2月2日）：宫内单活胎孕7+月 LOA 完全性前置胎盘，胎儿双肾集合系统轻度分离。