肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉

力时回心血量减少，心室腔内血容量小， 排血时间短，压力阶差增大。
病理生理

后负荷的影响：
–硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后
负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降 低，使压力阶差增大。
–反之，升压药物使周围血管阻力增高，
迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。
症状（一）
病人多为青、中年，以20~30岁为多见。 呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减 低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺 淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不 全可加重肺淤血。 心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可 不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动 脉供血相对不足所致。
和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。
– 术前应给予足量的镇静药，以消除患者的紧张和恐 惧情绪。 – 阿托品可加快心率导致心搏量减少，应避免应用。 可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。
全身麻醉（三）
麻醉诱导：

全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到 诱导期循环平稳，避免应激反应，同时要保持适当 的前后负荷和控制心率。
全身麻醉（一）
麻醉前准备：
术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人麻 醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意 是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外， 必要时可行运动负荷及药物诱导实验。 术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。

全身麻醉（二）
麻醉前准备：
– 围术期给予适量的 β -受体阻滞剂（如心得安等）或 钙离子通道阻滞剂（如异搏定等），以缓解内源性

结论

对于HOCM患者围手术期处理，麻醉医 生要给予足够的重视，认真细致的做好术前 准备，合理选用麻醉方式及药物，避免加重 左室流出道梗阻的因素，加强术中监测，以 保证术中病人的安全。


心律失常与左室流出道梗阻是该病猝 死的主要原因。
室间隔与左室后壁之比大于1.3：1。
室间隔非对称性增厚，厚度>15mm
病理生理

肥厚室间隔，呈非对称 性、向左心室突出，使 左室的流出道产生不同 程度的狭窄。 累及右室间隔及右心室 的极为少见。 左侧室间隔肥厚，乳头 肌常被推移位，使二尖 瓣发生关闭不全。


病理生理

心肌收缩性：
–心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、
异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力 阶差也增大；
–β 受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使
压阶差减小。
病理生理

前负荷的影响：
–回心血量增大---前负荷增加，排血时间
延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减
小。
–反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用
全身麻醉：
– 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。
硬膜外阻滞麻醉
近年国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性 心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中 心静脉压(CVP) 及有创动脉血压 , 以便能迅速
而准确地调整心脏前、后负荷, 保证适当的血容
量以及血压平稳; 且应控制麻醉平面不超过T6 , 以免阻滞心交感神经。
肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉
梗阻性心肌病 麻醉医生的陷阱

麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道 动态梗阻：
1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室 收缩期容积缩小，加重梗阻。

2，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小；
3，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小；
4，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻。
术中监测
监测指标：
– ECG、SpO2、尿量等常规监护。
– 有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。
– 中心静脉压：指导术中输血输液。 – 食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能，瓣膜 的形态和功能，左室流出道的疏通效果，对麻醉处理 有较大的指导意义。
血管活性药物的使用
低血压处理：
麻醉处理
一般原则：
–
– –
减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。
尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩 张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。
加重梗阻的因素
增加心肌收缩力：
– 交感神经系统兴奋； – 洋地黄； – 心动过速；
减低前负荷：
– 减少心输出量； – 血管扩张剂；
概述

肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopthy, HOCM) 是一种遗传异常所致，以室间隔和左 室游离壁非对称性肥厚，动态流出道 梗阻为特点的心肌病。通常将安静时 流出道压力阶差大于（或等于）30毫 米汞柱者称有意义梗阻。
特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。
维持满意的窦性心律、心率

HOCM患者左心室舒张功能障碍，心室充盈75%与 心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少， 可促发充血性心衰的发生与发展， 防止心律失常、维持窦性心律非常重要。 若血流动力学平稳，心率控制在平日心率变异范围 内即可。 一旦出现心率增快必须立刻处理, 可先加深麻醉，另 外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕 米。
– 可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。
– – 挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神 经兴奋，可在气管插管前吸入。 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。
全身麻醉（四）
麻醉维持：

关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶差。 – 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻 力。 – 宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作 用，且与剂量相关，但七氟醚可以使各种血流动力学参数保 持在稳定水平且易于调节。 – 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心 肌收缩力，不宜使用。
心电图变现
ST—T改变：见于80％以上患者，少数 异常、巨大倒置的T波。 左心室肥大：见于60％患者。 异常Q波：V3、V5、aVL、I导联上有深 而不宽的Q波。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V1、V2导联上也可有Q波。 左心房波形异常，可能见于1／4患者。 部分患者合并预激综合征。

心电图变现
降低后负荷：
– 减少全身血管阻力； – 血管扩张剂；
减轻梗阻的因素
减少心肌收缩力：
– β 受体阻滞剂； – 挥发性麻醉剂；
增加前负荷：
– 增加血管内液体容量；
增加后负荷：
– α 受体激动剂； – 增加血管内液体容量；
麻醉方式的选择
硬膜外麻醉：
– 不推荐使用，硬膜外麻醉可使血管床扩张， 使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出 道梗阻。


维持满意的窦性心律、心率

对于略慢于60 次/分的窦性心率, 和偶发室早，若血 压稳定, 无需处理。本病患者的心房收缩对左心室充 盈至关重要，如出现影响血流动力学的异位心律， 需积极治疗以恢复窦性心律，保持房室顺序传导， 保证心室舒张期充分充盈。 室性与室上性心律失常可用异搏定及胺碘酮。对新 发生的房颤亦可采用同步直流电复律，若不能转窦 性心律，可应用β受体阻滞剂控制心律。
– 使用α 受体激动药（如苯肾上腺素），升高
血压并减低左室流出道压力。
–一般不使用β 受体激动药（如异丙肾上腺素、
多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。
血管活性药物的使用
高血压处理：
–增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。
–不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油
因能降低全身血管阻力，增加左室流出道对称性。部分病人合 并高血压，或由于代偿性肥厚，左室游离 壁也有一定程度的增厚。
收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关 闭不全。 左心室腔缩小，流出道狭窄。 左心室舒张功能障碍。
诊断
超声心动图或心导管检查可以确诊。
超声心动图：
– 室间隔与左室后壁均肥厚，但室间隔更厚， 其比值大于1.3，其诊断特异性90%以上。 – 室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。
症状（二）
乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左 心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动 或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强， 加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。 心悸：由于心功能减退或心律失常所致。 心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低， 心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常 合并心房颤动。