海宾健身
健康问卷调查表
您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。—
姓名：_____________ 性别： _______出生年月日: _______________ ■电话：______________
电子邮箱：_______________________________ 庭住址：_________________________________
出现紧急情况时要紧急联系的人：______________ 系电话：_____________ 会员关系：
您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“V”
哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（~~）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）;心脏病（）;高胆固醇、高血脂、高血压（）；
疝气（）；关节炎、风湿（）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；
其它（）。
您最近是否有过：
关节、肌肉和韧带的损伤__________ 否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉 _____________
在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感____________ 否运动造成过损伤_____________
是否抽烟且每天抽多少支？烟龄多久____________ 是否喝酒且喝多少？什么酒____________
健康状况：
您现在做什么样的运动________________ 强度如何？困难（）中等（）轻松（）
过去三年里，您定期做运动吗________________ 周（）次，每次（）分钟。
营养状况：
膳食是否均衡_____________ 您在营养学方面的知识是否丰富_______________
是否按时就餐_________ 您平时喜欢吃什么零食_____________ 餐通常吃什么 _______________
午餐吃什么___________________ 餐吃什么______________________ 心理与身体：
平时是否容易放松_________ 睡眠质量如何___________ 重是否有较大幅度变化 _____________
您进行锻炼的目标？确认请在后面画“V”：
?减少脂肪与体重、提咼柔韧性、增加力量：?塑造形体、提升气质：重要（重
要（
)
)
一般
（一般
）没必要（
）没必要（
)
)
?形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄：重要（) 一般（) 没必要（) ?改善心情，减轻压力：重要（) 一般（) 没必要（) ?预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质：重要（) 一般（) 没必要（) ?受伤后、颈椎腰椎等康复：重要（) 一般（) 没必要（) ?产后恢复塑造体形：重要（) 一般（) 没必要（) ?通过科学锻炼，促进身体长高：重要（) 一般（) 没必要（) ?学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术等）重要（) 一般（) 没必要（) ?提咼体育成绩或转向运动能力（引体向上、游泳等）重要（) 一般（) 没必要（) 您觉得达到这些目的对您的学习、工作、生活有何积极意义？
若您来参加健身训练，会选择什么时间过来？您一周可以接受几次健身训练？
▲ 以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反映，且咨询过医生意见并征求了同意，参加本会所的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。
会员确认并签字: