老年心脏瓣膜病128例外科治疗

老年心脏瓣膜病128例外科治疗分析
王世杰
李
斌
（新乡市中心医院胸心外科，河南
新乡453000）
〔关键词〕心脏瓣膜病；心脏瓣膜假体植入〔中图分类号〕R654.2
〔文献标识码〕A
〔文章编号〕1005-9202（2012）10-2154-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.10.077
虽然心脏外科围术期各种技术不断发展，老年因素已不是手术禁忌证，但老年心脏瓣膜病患者由于各脏器功能较差，手术风险仍较大。

为更好地评估老年心脏瓣膜病患者手术风险，本文回顾分析老年心脏瓣膜病患者外科治疗效果，探讨其手术安全性和可行性。

1资料与方法
1.1
一般资料1990年1月到2010年12月我院接受心脏瓣
膜手术老年患者128例为老年组，
术前均行冠脉造影，确诊冠心病15例。

随机抽取同期20 60岁接受心脏瓣膜手术患者130例为对照组，在性别、体重、左心射血分数、心功能分级、是否高血压及风湿病变等方面指标两组间比较差异无统计学意义，见表1。

1.2
观察内容
两组患者术前一般情况、手术方法、主动脉阻
断时间、手术持续时间及术后滞留ICU 时间、术后气管插管时间、术后并发症发生率、住院时间和住院病死率。

1.3
统计学处理
数据采用x ʃs 表示，
应用SPSS10.0统计软件进行t 和χ2
检验。

表1
两组患者一般临床资料（x ʃs ）
组别n 年龄（岁）
男（%）体重（kg ）左心射血分数高血压（%）NYHA 心功能分级风湿性病变（%）
老年组12872.7ʃ2.51）6863.1ʃ8.40.50ʃ0.0848 2.6ʃ1.056
对照组
130
47.3ʃ4.7
52
60.3ʃ7.9
0.52ʃ0.07
36
2.5ʃ1.0
67
与对照组比较：1）P ＜0.05
第一作者：王世杰（1965-），男，副主任医师，主要从事心脏外科研究。

2结果
2.1
两组患者术中情况比较
两组术中主动脉瓣置换
（AVR ）、二尖瓣置换（MVR ）或二尖瓣成形（MVP ）、三尖瓣置换（TVR ）或三尖瓣成形（TVP ）、合并冠状动脉旁路移植术（CABG ）数量、主动脉阻断时间和手术持续时间无显著差异（P ＞0.05）。

见表2。

2.2
两组患者术后临床情况及并发症比较
老年组较对照组
术后死亡率明显增高〔
（10例，7.81%）vs （4例，3.08%），P ＜0.01〕，10例发生低心排出量综合征，4例发生多脏器衰竭而死
亡。

2例死于脑出血。

近5年老年组4例术后肾衰竭经血液透析后死亡2例。

死亡率明显降低，约4%。

12例肺部感染经治疗后痊愈。

与对照组比较，老年组术后ICU 时间显著延长（P ＜0.01），术后气管插管时间明显延长（P ＜0.01），两组术后并发症发生率和住院时间差异显著（P ＜0.01）。

见表3。

表2
两组患者术中情况（n ，
x ʃs ）组别
n
AVR MVR 或MVP AVR +
MVR 或
MVP TVR 或TVP 合并CABG 术主动脉阻断时间（min ）手术持续
时间（min ）
老年组128337122215120.8ʃ22.6243.1ʃ32.7对照组130
35
74
18
3
9
115.4ʃ18.7221.6ʃ28.3
表3两组患者术后临床情况及并发症比较（xʃs）
组别n 术后气管插管
时间（h）
术后ICU
时间（h）
住院时间
（d）
术后并发症
发生率（%）
急性肾衰竭
（n）
脑部并发症
（n）
低心排综合征
（n）
肺部感染
（n）
老年组12833.8ʃ10.61）63.1ʃ11.21）36.9ʃ14.81）22.71）41）31）101）121）对照组13012.1ʃ7.822.2ʃ6.822.3ʃ12.79.21146与对照组比较：1）P＜0.01
3讨论
2000年德国进行心脏手术的70岁以上患者占37%〔1〕，因此如何减少并发症、降低病死率是一个重要问题。

老年心脏瓣膜病患者年龄大，常合并冠心病、高血压、糖尿病、肺心病等，故应对其进行周密术前准备，否则不但手术后早期死亡率高，而且手术后晚期心功能恢复不良，有时可因室性心律而突然死亡〔2〕。

术前明确冠脉情况对于手术成功是非常必要的。

冠脉造影证实存在冠状动脉狭窄均应同期行CABG，随着瓣膜外科与冠心病外科技术的日益完善，心脏瓣膜置换同时行CABG降低合并冠心病的瓣膜病患者的手术死亡率。

术中、术后维持好患者的心率和心律、手术前调整心率在60 80次/min，纠正心律失常，特别是同时行CABG时，维持良好心脏节律是手术成功的重要保证。

术中预防性安装临时起搏器，在术后发生心动过缓，房室传导阻滞，可起到决定作用。

术前维持血压较正常水平略高，降压过低，容易引起相对低血压。

术中和术后维持较高灌注压，避免心、脑、肾等重要脏器缺血。

慢性支气管炎、哮喘、肺气肿是老年心脏瓣膜病患者常见并发病，不但增加手术风险，也增加术后呼吸道感染率。

本组患者常规术前雾化吸入，应用抗生素，肺功能锻炼，指导正确咳嗽、排痰方法。

手术应根据老年患者生理、解剖特点、术前并存相关疾病及可能对手术的影响进行决定手术。

手术中应注意以下几方面：①手术要求操作迅速、准确，尽量缩短体外循环和主动脉阻断时间，同时也要求体外循环和心肌保护更完善。

本研究显示体外循环时间长、主动脉阻断时间长是住院病死率的独立预测因子。

②由于老年心脏瓣膜病患者常伴有主动脉壁钙化，主动脉插管有发生栓塞或不能控制的出血可能，所以，有可能的话，应在无病变的主动脉壁上插管，否则应行股动脉插管。

③老年心脏瓣膜病患者主动脉瓣环常有钙化，从主动脉瓣环上去除钙化而对其过度牵拉时，有时可使某一薄弱区域穿透至心脏外或进入心脏其他腔室，必须识别出薄弱区域，并用带垫片的缝线缝合。

④若二尖瓣后瓣被严重的钙化组织侵犯时，有时可延伸进入和累及房室沟的全层和心室壁。

若过多切除这些广泛的钙化可导致房室沟缺损，并且在修补时还有损伤房室沟内冠状动脉回旋支的可能，要避免植入过大的人工瓣膜，要尽量保留二尖瓣后瓣及瓣下结构。

孙文宇等〔3〕认为术中保留二尖瓣下结构能够使术后心脏保持左心室长轴最大收缩能力，使心脏收缩时更趋“球形”，且心肌收缩均匀一致，从而维持射血分数和心排血量基本不变。

同时由于不剪除瓣膜，可以有效避免左室后壁破裂。

老年心脏瓣膜病患者各脏器功能减退，术后并发症多，病情变化快。

术后要更加细致地观察和治疗。

①肾衰竭。

术前肾功能不全，术中严重低血压，长时间体外循环和术后发生低心排出量综合征是术后肾衰竭的主要因素，其中体外循环影响最大。

老年心脏瓣膜病患者较年轻患者肾功能下降，对于老年心脏瓣膜病患者通过合理输液，维持相对较高的灌注压，尽量减少体外循环时间。

如果发生肾衰竭应尽早行血液透析。

②低心排出量综合征与多脏器衰竭。

由于老年瓣膜病患者年龄大，常合并各脏器功能减弱，若体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易发生低心排，并在此基础上发生多脏器衰竭，一旦出现则难以救治，是术后早期死亡的主要原因〔4〕。

对低心排综合征的处理措施是：纠正心律失常，补足血容量，应用心肌正性肌力药物及血管扩张药。

补充血容量时尤其应注意胶体溶液补充，以提高胶体渗透压，有利于循环稳定，血管扩张剂应从小剂量开始，可应用硝普钠、硝酸甘油等。

③瓣周漏。

在老年心脏瓣膜病行瓣膜置换的患者，尤其注意由于瓣环常有钙化或瓣叶钙化，修剪时遗留的瓣环组织过少，再加上老年人营养不良，组织愈合能力差，较易发生瓣周漏，故应积极预防，关键在于术中注意到上述情况，术中间断褥式缝合人工瓣膜于瓣环之上。

术后加强支持治疗，可输注白蛋白、脂肪乳等。

④呼吸衰竭与肺炎。

老年患者常有长期吸烟史，肺功能随增龄而下降〔5〕，再加上体外循环对肺部损害，术后需适当延长呼吸机辅助时间，使用呼气末正压（PEEP）通气，防治肺间质水肿，加强呼吸道感染控制。

⑤术后抗凝。

老年患者动脉血管硬化、弹性差，术后由于需要抗凝容易发生出血，特别是脑出血更为凶险。

因此，应需小剂量开始抗凝，逐步加量，直至达到合适剂量。

4参考文献
1Mortasawi A，Arnrich B，Rosendahl U，et al.Is age an independent deter-minant of mortality in cardiac surgery as suggested by the EuroSCORE 〔J〕.BMC Surg，2002；7（2）：8-15.
2汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2006：1284-5.
3孙文宇，李守先，宋惠民.二尖瓣置换术保留与不保留瓣下结构对术后早期血流动力学的影响〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，1999；6（2）：77-9.
4梅举，张宝仁，朱家，等.心脏瓣膜置换术后多器官衰竭的救治（附53例报告）〔J〕.中华外科杂志，2007；32（6）：342-4.
5张志庸.协和胸外科学〔M〕.北京：北京科学出版社，2010：81-3.
〔2011-08-15收稿2011-11-19修回〕
（编辑袁左鸣/张慧）
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王世杰等老年心脏瓣膜病128例外科治疗分析第10期。