医学鱼骨图培训教材

鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。

头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不
当鱼之处骨，图请联分系析本人方或法网站培删训除。
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
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当鱼之骨处，图请分联系析本人方或法网站培删训除。
要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
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鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本 原因。
它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因， 而不是问题的症状。
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
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厂房
温度高
雨天漏水
车体油抖落
睡眠不足
装配刮伤
锉刀刮伤
作业磨痕
质料太细
受潮
品质太粗
规格不一
作业不良
未集中
太快
保管困难
不够
研磨不均
过于倾斜
空调
空气不良
空压管
接头易脱落
压力不足
鱼骨图分析方法
案例：钣金磨痕不良
焊接裂缝
裂缝问题
原材料缺陷
供应商未认可
裂缝
扩产
错误的程序
设备更换
设备缺陷
未保养
没有保养
人
无人监控裂缝
鱼骨图分析方法
事实
推定
推定
推定
推定
长度不良是为什么
例1 ：X产品总装长度不良
尺寸超差是为什么
工件不固定是为什么
夹紧力不够是为什么
气压过低是为什么
大骨【机械・设备】
夹具夹紧力不够
工件不固定
汽缸气压过低
X零件尺寸超差
中骨【事实】
所以
所以
所以
所以
所以
X零件尺寸超差
工件不固定
夹具夹紧力不够
汽缸气压过低
从汽缸漏气
鱼骨图分析方法
孙骨
曾孙骨
中骨
大骨
小骨
４
鱼骨图分析方法
④中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
鱼骨图分析方法
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有盖板」 「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」 「注意不足」 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」 三现主义：现场、现物、现实，从现场出发, 围绕事实系统地整理要因。

为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 为何 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
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千里之堤溃于蚁穴，小洞不补大洞难 堵。20.11.520.11.5Thursday, November 05, 2020
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
❖ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
环境
Mother-nature
测量
Measurement
Manpower
人力
6M
方法
Methods
机械
Machinery
物料
Materials
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鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的基本结构:
人
机
料
特性/结果
中间原因
法
环
测
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鱼骨图分析方法培训
万事皆有因:
❖ 问题无时无刻不在我们周围。 ❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 ❖ 我们需要持着找朋友的态度来找出问题发生的原因。 ❖ 考虑对特性影响的大小，和对策的可能性，深究要因
❖ 要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声：
❖ 列出的要因要给予层别化。
❖ 绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。