甲状腺疾病问诊内容

各系统问诊、查体要点总结问诊技巧：1.问诊中注意询问就诊过程（是否完善化验检查，若未询问，标准化病人不会给你，会导致书写首次病程记录减分，更甚无法做出疾病的诊断）2.问诊中询问除了主诉的症状：还有什么不舒服吗，如果他有伴随症状，标准化病人会告诉你，自己一个个问容易遗漏；如果他说没有别的不舒服，这时候你可以象征性的问几个症状第一站：细化问诊要点个人信息（姓名、年龄、职业、婚姻、出生地）现病史:主诉如果是慢性病，需询问近期是否加重（例如：加重1周——与之前一样吗，加重的话是时间长了/程度重了/次数多了？）支气管哮喘：咳嗽有无季节性，有无夜间发作的病史支气管扩张：周围有无咯血的病人（与肺结核相鉴别）问诊：第1次怎么开始的（什么情况下发生的），自己在家有没有吃药，吃的什么药，具体剂量；有没有上哪看过，做什么检查了吗，当时确诊什么病了吗，有没有开什么药，具体服用的剂量，吃了效果怎么样最近觉得病情有变化吗，这次的诱因、情况、有无治疗。

主诉举例：1.心悸：诱因、频率（一天发作几次）、加重或缓解因素（能否自行缓解、是否使用过抗心律失常药物）2.喘息：诱因（有无接触过敏原、受凉、服用药物）、持续时间、频率、有无季节性、有无夜间发作、加重或缓解因素3.胸闷：程度，与运动和体位的关系4.胸痛：具体部位、性质、程度（能不能忍受）、持续时间、发作频率、有无放射痛、和进食、体温有无关系、加重或缓解的因素5.发热：程度（最高达多少℃）、热型（一天重体温高峰能有几次）、有无畏寒、寒战，是否服用退热药物6.咳嗽：性质（阵发性/持续性）、嗓子哑痒吗、声音是否嘶哑、咳嗽有没有痰、晚上咳嗽吗、每年都发作吗、能持续多长时间、加重或缓解因素7.咳痰：量多不多、什么颜色、稀薄还是粘稠的、有无腥臭味8.腹痛：诱因（有无暴饮暴食、有没吃什么不干净的东西）、具体部位、性质（发作性的问持续时间、发作频率）、程度、有无放射、有无转移、与进食、体位的关系、有无夜间痛、加重或缓解因素9.呕吐：诱因、次数、呕吐的量、与进食的关系（吃饭后吐的吗）、带不带血、有无胆汁、有无粪臭味10.皮肤黄染：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，有无皮肤瘙痒，皮肤粘膜出血？大便是否发白11.水肿：首发部位，发展顺序、速度，是否为凹陷性水肿，对称性、有无颜面部水肿、加重或缓解因素既往史：高血压、糖尿病、心脏病；高血管病、精神病史；乙肝、结核、疟疾；手术、外伤史、预防接种史（消化、感染试题：必须询问疫区、疫水接触史；呼吸试题：是否接触粉尘、放射性物质）个人史及孕育史：是否久居本地、婚育史（女性别遗漏月经史）下面是各系统的专科问诊及重点查体：往年正式考试及补考涉及过：支气管哮喘、十二指肠溃疡、甲亢心内专科查体：视诊：触诊：心尖搏动、心包摩擦感（胸骨左缘3-4肋间）叩诊：心浊音界、各瓣膜具体位置听诊：心尖部（1min：心率、心律）呼吸COPD（每年>3个月，持续>2年）问诊：每年能发病几个月专科查体：别遗漏背部查体胸部的查体：视诊：（下蹲平视）若是正常人，口诉胸廓无畸形（COPD的标准化病人可口诉桶状胸），肋间隙无增宽，胸壁皮肤无瘢痕、皮疹、蜘蛛痣；胸壁静脉有无充盈曲张触诊：胸壁无压痛、胸骨无压痛、无皮下气肿胸廓扩张度（嘱其深呼吸）：口诉两侧胸廓呈对称性张缩，未触及胸膜摩擦感语音震颤：口诉语音震颤无增强、减弱。

二、问诊技巧：
题2：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕
吐3小时于急诊就诊
问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张 （2）12年来腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的因素，
有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来 大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。 （3）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色； （4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰 背痛，有无发热、乏力等。
练习题
题1.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 题2.简要病史：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧
伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊 题3.简要病史:女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩
背部放射于门诊就诊。
题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（7分） (1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴 (1分) (2)半个月来消瘦进展情况、体重下降多少?（1.5分） （3）每日饮食情况? 比平时增加少?体重与饮食的关系。(1.5
（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）
④伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
染。
2．诊疗经过
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超或CT 检查、内镜检查、病理检查，检查结果如何？

问诊内容：一、一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等二、主诉病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。

如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。

三、现病史病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。

1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。

2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。

3.病因与诱因。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

5.伴随症状。

6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。

四、既往史1. 预防接种史、传染病史。

记录顺序一般按年、月的先后排列2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。

3.。

4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。

如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。

记述时应注意不要和现病史混淆。

五、系统回顾现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。

应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。

咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。

咯血的性状、颜色和量。

呼吸困难的性质、程度和出现的时间。

胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。

有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。

有无与肺结核病人密切的接触史。

并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。

2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。

呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。

问诊（病史采集）在中医医师实践技能考试中是必考的内容，而问诊过程中的注意事项则尤为重要。

（一）对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救，详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。

危重病患者可能反应迟钝，回答缓慢；或因治疗无望有拒绝、抑郁、孤独等，都应予理解。

并根据不同的情况采取措施，真诚的关心，鼓励和安慰病人，以获取更多的信息。

（二）问诊时医生不要直呼其名，一般应称他为某先生，某同志，要防止对患者有不良刺激的语言和表情，如医生说“麻烦”、“难办”、皱眉、摇头、脚不停地拍击地板或用铅笔敲纸等，这样会增加患者的思想负担，甚至使病情加重。

（三）由于患者不一定能将病情叙述得完全、确切，加之在病程中还可能会发生新的变化，因而在继续接触患者中，对已采取的病史应随时予以补充或更正。

（四）对其它单位转来的病情介绍或病历摘要，只能作为参考，决不能代替临诊医生的亲自问诊。

这一点应提请每位临床医生引起足够的重视。

（五）老年人和儿童老年人因思维缓慢、医学教育|网搜集整理反应迟钝，体力、听力、视力的减退，对问诊有影响。

问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等。

对于不能自述的儿童，要注意代述病史的可靠性。

对能自述者，要充分重视患儿的心理（如怕打针、吃药等），严密观察回答时的反应，以利于判断病史的可靠性。

一问诊的重要性问诊医生向病人询问病史，是论断的重要方法之一，也是医生接触病人的第一步，病史是指疾病的发生发展及健康状况有关的病史。

深入细致的问诊不但可以摸清病情，而且可为论断或进一步检查提供线索。

临床医生必须在深入了解病史的基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见，综合分析后方能做出正确的临床论断。

有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。

尽管目前医学迅速发展，新的论断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是论断疾病的最重要。