冠心病影像学诊断比较 ppt课件

0.24 Ѫ Ö×
冠状动脉造影并发症
n=3071 n=222553
0.5
0.46
0.4
0.35
0.3
0.2 0.130.1 0.1
0.14
0.070.06
0.07
0 ËÀ Íö ÂÊ
MI
ÄÔ × ä ÖÐ
Ѫ Ö×
冠状动脉造影并发症
0.6
0.55
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 ×ó Ö÷¸É
COMPOUND
Ionic Agents Sodium diatrizoate
Sodium meglumine diatrizoate
TABLE 12–3. CHARACTERISTICS OF RADIOCONTRAST AGENTS
BRAND NAME
OSMOLAL ITY mOsm/kg H2O
que
Iopamidol
Isovue 790
9.4
370 2
Tromethamine calcium disodium EDTA
Ioversol
Optiray 702
5.8
320 2
Tromethamine calcium disodium EDTA
Iodixanol
Visipaqu 290
11.8
指导治疗的冠状动脉造影
对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的 冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以 及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据
择期冠脉造影 急诊冠脉造影
• 不稳定型心绞痛 • 急性心肌梗塞
明确病因诊断的冠状动脉造影
冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功 能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠 心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和 左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查， 测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造 影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌 活检术

尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩 小心肌缺血范围。
缓解疼痛
使用吗啡或哌替啶等药物迅速缓解疼痛，同时密切观察呼吸和血 压变化。
监护和一般治疗
卧床休息、吸氧、持续心电监护等，及时发现和处理并发症。
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药物治疗方案选择和调整时机把握
抗血小板治疗
使用阿司匹林、氯吡格雷等药物抑制血小板 聚集，降低血栓形成风险。
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根据患者具体情况，适量补充维生素、矿物 质等营养素，如维生素C、维生素E、钙、 镁等，有助于改善心肌功能。
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运动锻炼计划制定和执行情况跟踪
制定个体化运动方案
根据患者病情、体能状况和运动 喜好，制定个体化的运动方案，
如散步、慢跑、太极拳等。
鼓励患者长期坚持
在运动过程中，根据患者耐受能 力，循序渐进增加运动量，避免
突然剧烈运动导致意外发生。
2024/2/29
循序渐进增加运动量
定期对患者的运动效果进行评估 ，根据评估结果及时调整运动方 案，确保运动锻炼的安全有效。
定期评估运动效果
向患者强调运动锻炼的重要性， 鼓励患者长期坚持运动，形成良 好的运动习惯，促进康复和生活 质量提高。
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THANKS
感谢观看
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心律失常监测和干预措施制定
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持续心电监测
对心肌梗死患者实施24小时心电监测，及时发现并处理心律失常 。
抗心律失常药物治疗
根据心律失常类型，选用适当的抗心律失常药物，如β受体阻滞剂 、钙通动过速、心室颤动等，可考虑实施 心脏电复律。
强患者教育和心理支持。

经股动脉穿刺
主要器械
冠状动脉血管解剖示意图
1.左主干
12.圆锥支
2.前降支近段 13.右冠状动脉近段
3.前降支中段 14.右冠状动脉中段
4.前降支远段 15.右冠状动脉远段
5.第一对角支 16.房室结动脉
6.第二对角支 17.后降支
7.盘旋支近段 18.左心室支
8.盘旋支远段 19.右心室支
9.钝缘支
20.锐缘支
10.后降支
21.室间隔穿支
11.窦房结动脉 22.左心房支
左冠脉解剖
右冠脉解剖
左冠脉造影的操作过程
右冠脉造影的操作
冠状动脉造影的常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨； 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧
或右侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于
受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；

头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部 或足部；
右前斜+头位〔右肩位〕：从受检者右肩观测心 脏；
左前斜+头位〔左肩位〕：从受检者左肩观测心 脏；
右前斜+足位〔肝位〕：从受检者肝区观测心脏 ；
左前斜+足位〔脾位、蜘蛛位〕：从受检者脾区 观测心脏；
右前斜〔RAO〕30º+足位〔Cau〕20º〔肝位〕 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支〔OM〕 开口和体部；
5、严重的肝、肾功能不全者； 6、出血性疾病如出血和凝血功能障
碍患者 7、严重的外周血管疾病
8、发热及重度感染性疾病 9、其它原因：急性心肌炎，感
染性心内膜炎
冠状动脉造影术前准备
1、向病人及家属说明冠状动脉造影检查 的必要性及可能出现 的并发症，以消除顾虑，并取得病人的合作，签手术同意 书；

Q波宽度≥0.04s，深度≥1/4R。
损伤型ST段
ST段呈弓背向上抬高≥0.2mV。
异常Q波
异常Q波或QS波，时限>0.04s，呈QS或QR型。
04
CATALOGUE
冠心病心电图诊断
心电图诊断的依据
心肌缺血
心电图可检测到心肌缺血时的心 肌电生理变化，如ST段压低或T波
倒置。
心肌梗死
心电图可显示心肌梗死的特征性病 理生理变化，如ST段弓背向上抬高 或异常Q波。
总结词
心绞痛发作时，心电图可出现ST段压低或T波倒置，疼痛缓解后心电图恢复正常 。
详细描述
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌缺血缺氧引起的疼痛。心电图表现与 心肌缺血类似，ST段压低或T波倒置。当心绞痛得到缓解后，心电图表现可恢复 正常。
心肌梗死案例分析
总结词
心肌梗死时，心电图可出现ST段弓背向上抬高和异常Q波， 提示心肌坏死。
02
CATALOGUE
心电图基础知识
心电图基本概念
心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技 术，是临床中常用的一种检查方法。
心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对于各种心脏疾病的诊断、治疗及科研 等方面具有重要意义。
心电图检查具有无创、无痛、无辐射等优点，且操作简便，是临床中应用最广泛的 一种检查方法。
心电图的波形主要包括P波、QRS波群、T波和U波等。每个波形都有其特定的形态和意义。
心电图的参数主要包括心率、心律、PR间期、QT间期等，这些参数对于判断心脏疾病具有 重要的参考价值。
通过对心电图波形和参数的分析，可以了解心脏激动的起源、传播途径和电信号的变化，从 而对各种心脏疾病进行准确的诊断和治疗。

CAG可达到的目的
(1)确定冠脉有无病变 (2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度) (3)病变范围(单支.多支或弥漫性) (4)有无内科介入治疗征 (5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况 (6)冠脉有无畸形及变异 (7)病变冠脉侧支循环及交通情况 (8)冠脉功能有无异常(药物试验) (9)左心室壁运动及舒缩功能
AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；
明确诊断性CAG
(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者 (2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不 足者
(3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观
指征者 (4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者 (5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者 (6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者
动脉粥样硬化形成示意图
危险因素
内皮细胞损伤
血小板吸附 脂质浸润
生长因子大量释放
SMC转移到血管 内膜并在此增殖 泡沫细胞形成 结缔组织合成
动脉粥样硬化形成
冠心病分型
WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及 诊断标准”将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞
右冠常规位：左前斜40.右前斜40
(e)造影过程中助手始终将三通板置前 后高位，杜绝气泡进入血管内 (f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低
应视为严重状态，迅速查明压力下降
原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低
明显时应先将导管自冠脉内拔出
(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干 扰波发生，关注所有心律失常及ST、T 改变并给予相应处理。 (h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加 投射部位，变换角度造影。一般认为， 左前降支病变有重叠者用右前斜十头位， 回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。

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三、体征
心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见 心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出 汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖 瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴 别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心 肌病引起的胸痛有重要意义。
四、实验室检查 评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。
所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未 确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动 脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa， C）。
八、诊断心肌缺血的负荷试验
（一）负荷心电图 负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（ 15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心 电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电 图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜 性下移≥0.1 mV。但约15%的SCAD患者，具有诊断意 义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4 。
和急性冠状动脉综合征（acute
coronary syndrome，ACS）之后稳定的
病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭 窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂 的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特 点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由 运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长 期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心 脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性 心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。 ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静 止、无典型缺血症状的状态。
二、验前概率（pre-test probability，PTP）

预防性用药
使用抗血小板聚集药物、β受体拮抗 剂等药物预防血栓形成和心律失常。
及时处理
一旦出现并发症，应立即采取相应措 施，如心肺复苏、抗过敏治疗等。
06
未来展望与研究方向
冠脉造影术的技术创新与发展
创新技术
研发新型造影剂，提高造影效果，减少对患者的损伤 。
智能化技术
利用人工智能和机器学习技术，实现冠脉造影的自动 化分析和诊断。
冠状动脉阻塞
冠状动脉内无造影剂通过，提示冠状 动脉阻塞。
影像学解读技巧
熟悉正常冠脉造影影像特征
掌握正常冠脉造影影像的特点，以便于识别 异常表现。
注意观察冠状动脉分支
了解冠状动脉分支角度、走行和扭曲情况， 判断是否存在血流不畅的风险。
观察造影剂通过情况
造影剂通过冠状动脉时，注意观察有无充盈 缺损、流动缓慢或滞留。
对于复杂病变的患者，冠脉造影术可以帮助医生制定更为精准的治 疗方案，提高手术成功率。
冠脉造影术的价值与意义
1 2
提高诊断准确率
冠脉造影术的应用提高了冠心病的诊断准确率， 为患者得到及时有效的治疗提供了保障。
优化治疗方案
冠脉造影术为医生提供了病变的详细信息，有助 于制定更加合理的治疗方案，提高治疗效果。
3
推动医学发展
冠脉造影术的应用推动了医学影像技术的发展， 也为冠心病的治疗提供了更加广阔的发展空间。
05
冠脉造影术的并发症及防治
常见并发症
急性心肌梗死
由于导管进入冠状动脉时可能造成血 管内皮损伤，导致血栓形成，引发急 性心肌梗死。
心律失常
导管刺激心房和心室可能引发心律失 常，包括室性早搏、室性心动过速等 。
适用范围广

二、验前概率（pre-test probability，PTP）
了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的PTP，即罹患 SCAD的临床可能性（表2）。
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血 分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，并且 胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者， 可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率） ：基本可除外心绞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：
建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行 无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）66%≤PTP≤85% （中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。（ 4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或
冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查 和治疗。
三、体征
稳定性冠心病的诊 断和治疗指南(ppt)
（优选）稳定性冠心病的诊断 和治疗指南.
背景Байду номын сангаас
2007年制订的《慢性稳定性心绞痛诊 断与治疗指南》对我国稳定性冠心病 （stable coronary artery disease，SCAD） 的防治工作起到了重要的指导作用。近10 年来，由于循证医学证据的持续更新，对 于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊 断方法及治疗手段有了更加深入的理解。 为此，对2007版指南进行了内容更新，为 我国SCAD患者的诊治提供依据和原则， 帮助临床医师做出医疗决策。
本指南对证据级别水平定义表述如下。

冠心病的概述
冠心病是一种严重的心血管疾病,主要由于动脉粥样硬化导致冠状 动脉供血不足,引起心肌缺血、坏死等。及时诊断和治疗对于预防 并发症和改善预后至关重要。
冠心病的症状
胸痛
冠心病患者常常会出现胸部持续性或间歇性的疼痛或憋闷感,通常伴有放射至左臂或下 颌的症状。
气短
因心肌供氧不足,患者在活动或休息时都可能出现呼吸困难、气短的症状。
冠心病患者的康复训练
运动评估
1
对患者的身体功能、耐力和活动能力进行全面
评估,制定个性化的康复训练方案。
2
力量训练
3
使用阻力训练设备或者自身体重进行力量训练,
增强患者的肌肉力量。
4
心理辅导
5
结合患者的认知和情绪状态,提供心理支持和咨
询,帮助他们克服康复过程中的困难。
有氧运动
采用步行、慢跑、游泳等有氧运动,循序渐进地 提高患者的心肺功能。
冠心病患者的急性期护理
病情监测 1
密切观察生命体征变化
药物管理 2
及时给予抗血小板、抗凝等治疗
症状缓解 3
减轻胸痛、呼吸困难等症状
并发症防范 4
预防心律失常、心力衰竭等 冠心病患者在急性期需要密切监测生命体征,及时给予抗血小板、抗凝等药物治疗。同时需要积极缓解胸痛、呼吸困难等症 状,预防心律失常、心力衰竭等并发症的发生。这一阶段的精心护理至关重要,直接影响患者的预后。
4 并发症预防
关注并发症的征兆,及时采取预防措施,减少并发症的发生。
冠心病患者的家庭支持
家庭关爱
家人的关爱和支持对冠心病患者的心理健康和恢复过程至关重要。家人要给予患者耐心、 理解和鼓励。
家庭教育
家人要学习冠心病的知识,掌握正确的护理技巧,帮助患者做好日常饮食、运动和用药管理。

入院日期及方式：2017-6-13 门诊平车入院
主要诊断：冠心病
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5
病例介绍
疾病相关资料
现病史 主诉‘阵发性胸闷、憋气14年余，加重伴喘憋1天’患者14
年前快走行走、上楼、提重物等活动后出现胸闷、憋气， 程度不重，休息10分钟左右可缓解，症状发作不频繁， 未曾诊治。11年前患者感冒后上诉症状加重，住我院治 疗，对症治疗后症状缓解。8年前于我科行冠状动脉造影， 诊断为冠心病，此后患者多次因心功能不全在我院住院 治疗。于2017-6-13再发胸闷伴大汗，门诊以“冠心病” 收入院。 既往史 高血压 20年
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如何治疗
硝酸酯类
爱倍
控制心衰
多巴胺
血脂调节药
匹伐他丁
利尿
呋塞米
血小板抑制药
泰嘉
抗凝药物
阿司匹林
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13
红细胞
冠状动脉粥样硬化、斑块
堵塞的血管
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护理评估
6月14日 患者神智清楚，查体合作
6月20日患者半小时前突发呼吸困难，表情
言语流利，主诉胸闷
肌酐116 （umol/患者诉症状较前好转，血压
尿酸637（umol/L)↑ (90-420)
115/60mmhg,心率65-75次/分，双肺闻及湿
低密度脂蛋白1.00（mmol/L）↓(1.9-3.8)
罗音。
白蛋白37.0(g/L) ↓（40-55）
心电图：房颤律
诊断检查：1.心电图：约有半数的病人静息心电图 为正常，亦可出现非特异性段和波异常。心绞痛发 作时可出现暂时性心肌缺血而引起的ST段压低,有 时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的病人，发 作时可变为直立。运动心电图及24小时动态心电图 可显著提高缺血性心电图的检出率。

急性闭塞的临床表现
突然发生胸痛见于90％的患者 ST段抬高见于75％的患者 低血压见于20％的患者 室颤和传导阻滞导致的心性猝死见于1％～
10％的患者。
处理策略
原则：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。 恢复血运：
痉挛－硝酸甘油、钙拮抗剂、球囊扩张 夹层－支架 血栓－Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、球囊、支架 稳定血液动力学状态：维持血压和灌注－升压及 正性肌力药、IABP 对抗迷走反射 紧急CABG
血管穿刺并发症
出血（皮下淤血、血肿、腹膜后血肿） 血管迷走反射 假性动脉瘤 动静脉瘘 （深）静脉血栓形成
血管迷走反射（VVR）
VVR较常见，发生率3％－5％。 发生在穿刺时与疼痛和紧张有关，术后拔
管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。
处理策略
保持卧位，血压正常而以心率慢为主者可 给予阿托品0.5-1mg静推；若有血压降低 则可以给予多巴胺5－10mg静推，同时静 脉快速补液。
冠状动脉造影
冠心病的诊断
无创检查：
依据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、 心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作 出间接的诊断
具有简单易行、创伤小的特点 但不能明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔
的狭窄程度，缺乏冠心病诊疗的客观、直 接的依据。
有创检查
冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝
低危组的患者：应在出院前后进行负荷试验，了 解心肌缺血情况，如果存在较大范围的心肌缺血， 应进行冠脉造影
“金指标”的挑战
冠脉造影的局限性
仅显示被造影剂充填的管腔轮廓 不能判断管壁尤其斑块性质及稳定性
血管内超声技术--“活病理检查”
提供管腔形态及管壁的形态、结构及功能状态 帮助病变的判断并指导和评价介入治疗

负荷剧增，右心室肥厚扩张；Eisenmenger综合征（
紫绀）。
27/231
血液动力学改变
心室水平的左右分流。
1、缺损越小,分流阻力越大,以 收缩中、晚期分流为主，虽然 分流量少, 但左室负荷增加为 主；
2、缺损大, 分流阻力小,分流速 度虽慢,但分流量大,两心室负 荷均增加；
3、心室水平分流,引起两心室血
房间隔缺损（二孔型）
A
B A、B 心脏横斜位SE T1WI示 房间隔中部不连续。C 横位 C cine MRI分流血流呈高信号
房间隔缺损（一孔型）
A. 横断位SE T1WI示房间隔下部中断不连续（箭） B. 左室短轴位 示房间隔下部分流呈高信号血流束，自左喷射入右房（箭头）
【诊断与鉴别诊断】
X线平片显示右房、右室增大，肺血增多，结合临床 在胸骨左缘第2-3肋间闻及收缩期杂音即可考虑为 ASD；CT或MRI显示房间隔连续性中断或消失即可 确诊为ASD。需与先心病室缺（VSD）鉴别。
二、室间隔缺损 ( Ventricular Septal Defect, VSD)
【疾病概要】
占小儿先心病的首位，约20%；成人中约为第三位。 1、膜周部：占80%，分为：
单纯膜周部 流入道膜周部（隔瓣后） 流出道膜周部（嵴下型）
2、漏斗部：占20%
干下型 嵴内型
3、肌部：少见
缺损大小分型
小孔型2-8mm 分流量小，主要在收缩期，肺循环、
ASD 诊断—小结
典型X线表现为肺充血、右房、右室大、肺动脉段突 出、主动脉结小
影像诊断方法的价值及选择：
X线平片：粗略估计分流量和肺动脉高压的程度 USG：可确定缺损及合并的畸形的类型、部位、和大小，确 定分流方向 CAG：有创(微创)，可见异常分流

CMR优缺点
CMR具有无辐射、软组织分辨率高等优点，能够全面评估 心脏结构和功能。但其检查时间较长，且对患者配合度要 求较高。适用人群主要包括CCS患者、心肌病患者以及需 要评估心脏功能的患者。
其他技术
除了CCTA和CMR外，共识还提到了超声心动图、核素心 肌显像等技术在CCS诊断中的应用。这些技术各有优缺点 ，应根据患者具体情况进行选择。
冠状动脉钙化积分
计算机断层扫描可准确测量冠状 动脉钙化积分，预测冠状动脉狭 窄程度和未来心血管事件的风险 。
斑块成分分析
通过计算机断层扫描的图像处理 技术，可对冠状动脉斑块成分进 行分析，识别易损斑块，为临床 治疗提供指导。
血管狭窄程度评估
计算机断层扫描可重建冠状动脉 三维图像，准确评估血管狭窄程 度，为介入治疗提供重要依据。
03
无创性影像诊断技术
超声心动图检查
超声心动图检查原理
利用超声波在心脏和大血管内的反射和传播特性，获取心脏和大血管的结构和功能信息 。
超声心动图检查在慢性冠脉综合征中的应用
可评估心脏整体和局部功能，检测心肌缺血、心肌梗死等并发症，以及评估治疗效果和 预后。
核磁共振成像检查
核磁共振成像检查原理
利用核磁共振现象，通过外加梯度磁场检测所发射出的电磁波，据此绘制成物体内部的结构图像。
无创性影像诊断重要性
无创性影像诊断在CCS的诊疗过程中具有重要地位，能够准确评估患者病情，指导治疗决 策。
专家共识的意义
通过集结国内心血管领域专家的智慧与经验，形成《慢性冠脉综合征无创性影像诊断中国 专家共识（2023版）》，为临床医生提供规范化、标准化的诊断参考。
国内外研究现状及进展
国外研究现状
检测心肌缺血