跌倒坠床不良事件上报表218版

中心护理不良事件上报表楼区：床号：床姓名：性别：年龄：在下面项目合适的□内打“√”1.入园日期：年月日发生时间：年月日时分2.不良事件类型：□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□给药错误□暴力行为□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□争吵/打架□其他：3.老人情况：5.不良事件发生原因: □老人生理因素 ( □年老体弱□久病不愈 ) □老人心理因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□设施设备故障□场地□环境因素□酒瘾□痴呆□与制度有关□与流程有关□其他:6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：年月日时，当班护理员巡更查房至走廊，闻到焦糊味，遂直接抵达老人房间发现被子已经点燃，里面到厕所取水将火浇灭，遂立打电话告知主管。

7.不良事件发生时处理方法:(当护理员填写)□立即通知护士，时间:于时分通知护士；护士于时分看望老人。

立即通知（□楼层主管□护理部□行政总值班）时间:于时分通知家属，时间:于——时——分□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意护理员签名：8.不良事件发生后处理方法:(楼层主管填写)□报告护理部□报告院办□报告相关职能部门□在职教育□个案分析□楼区组织开会讨论9.楼区讨论分析：1、对老人易燃物品管理不到位2、对老人消防意识培养不到位10.改进意见(楼层主管填写):1、立即予以召开楼层不良事件会议，再次宣导消防安全的重要性，同时宣导相关法律性知识，严格执行楼层消防巡查。

2、对抽烟老人加强管理，予以收缴引火物。

3、管理者及时对员工进行教育，加强员工意识，减少不良事件的发生率。

主管签名：11.护理部意见:护理部主任签名：。

9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素
(□情绪不稳□精神失常)□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
护理不良事件上报表
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论

□其余果素：□照顾护士人员配备缺累□其余
已采取照顾护士步伐（可多选）
□减少翻身频次□脆持皮肤浑净□脆持床单位浑净搞燥仄坦
□使用防压疮气垫□使用硬垫垫于骨隆突部位□应用调理仪器治疗创里
□揭膜呵护受压部位皮肤□伤心换药□其余
报告单位：通联电话：
报告日期：年月日
事变通过（可附页）
附件2
管路滑脱报告单
患者普遍资料
置管日期：年月日
创制人：护士医死家属其余人员
事变爆收当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师
处事年限（年）：
导管典型
胃管尿管透析管路气管插管气管切启套管鼻饲管动脉置管
深静脉置管PICC胸腔关式引流管背腔引流管伤心引流管
心包引流管脑室引流管其余
患者身体情景
意识状态：醉悟意识朦胧嗜睡昏睡昏迷
粗神状态：仄静慢躁焦慢恐惊其余
爆收压疮时危害评分：分压疮危害等第：极下危下中矮
照顾护士级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其余
部位1创制日期
根源：□院内爆收□院中戴进
部位：□枕部□耳廓（□左□左）□肩胛部（□左□左）
□肘部（□左□左）□髂前上棘（□左□左）
□髋部（□左□左）□骶尾部□膝部（□左□左）
□踝部（□左□左）□足跟部（□左□左）□其余
年龄（岁）：
诊疗：（第一诊疗）
患者根源：住院门诊慢诊日间病房其余
进院日期：年月日
进院时ADL得分：分患者自尔照应本领：自理沉度依好中度实足依好
伴护人员：有无
照顾护士级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其余
文化程度：小教初中下中大博本科及以上其余
事变爆收情况
不料事变爆收典型：药物中渗烫伤误吸其余
爆收时间：年月日时
爆收天面：病室走廊卫死间浴室护士站治疗室脚术室

护理安全（不良）事件上报表科室：神经外科病区：15楼一、事件基本情况：1、发生时间：2015-5-8 10:002、日期类型：√□工作日□节假日□周末3、班次类型：√□白班□中午班□夜班4、事件类型：□√药物事件□非计划拔管□跌倒□坠床□自杀□走失□烫伤□静脉炎□其它注：如为跌倒、坠床案例，请填写病人跌倒坠床评分：＿＿分5、发生地点：□门诊□急诊√□病房□监护室□卫生间□走廊□其它6、事件发生于何种服务：□手术□治疗√□护理□分娩□饮食□卫生间□清扫□采集标本□其它□公共卫生设施7、事件级别：□Ⅰ级事件（警告事件）□Ⅱ级事件（不良事件）√□Ⅲ级事件（未造成后果事件）□Ⅳ级事件 (隐患事件)8、当班护士层级：□新护士□ N1 √□N2 □ N3 □ N4二、患者基本信息住院号0000030040 姓名：耿燕性别：女年龄：30 诊断：双侧舌神经麻木三、事件简要描述：2015-5-8输液完毕，10:00给与患者进行更换液体，将15床的更换给14床，10:02分家属发现，立即给予拔除，汇报医生及护士长，给予家属安慰，并向患者及家属道歉，保证不会再有类似事件发生，患者及家属表示理解和原谅四、事件原因分析：再给患者进行更换液体时还未核对患者姓名之前，家属问及患者输入液体药物的作用，给与患者解答时，边解答边给患者更换上了五、改进建议或措施：1.在科内再次强调三查七对，在给患者进行护理时正确和对患者信息2.更换液体时，如遇患者提出问题先正确给与解释，再按照正确操作程序进行操作报告人签字：王宝玲日期时间：2015-5-9修订日期：2014年1月(V2)备注：1、在相应的序号前打勾。

2、其他不良事件请报至相关职能部门，如输液反应请填写《药物不良反应登记表》，上报至药剂科。

输血反应请填写《输血不良反应登记表》，上报至输血科。

请将发生在您身边的护理安全（不良）事件及时上报，让我们共同努力，使此类事件在我们工作中永远没有再次出现的机会。