抹面砂浆、抗裂砂浆见证送检委托单

6、含泥量
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：05）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠6
设计等级
样品数量
1组
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
1、屈服点2、抗拉强度3、伸长率4、冷弯值
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：01）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
水泥
样品规格
P32.5
设计等级
样品数量
20公斤
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目
1．安定性2．抗压、抗折强度
3．初、终凝时间
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
承建单位送样人
年月日
监理单位见证人
年月日
试验单位收样人
年月日
送样地点
备注
监理见证取样送样检验委托单
工程项目名称：（№：06）
业主单位
承建单位
监理单位
质监单位
样品种类
钢筋
样品规格
￠8
设计等级
样品数量
1组
取样时间
2016年月日
取样方式
现场取样
送样时间
2016年月日
检验项目

800
JC830.1-2005
800
GB/T19766-2005
35
花岗石建筑板材
压缩强度：12块（50mm×50mm×厚度） 弯曲强度：12块（当试样厚度：H≤68mm时，宽 度为100mm；当试样厚度：H＞68mm时，宽度为 1.5H 试样长度为10×H＋50mm） 12个 12个 4.5m 25m 3个 3台 ＜500 6顶； ≥5000～50000 二张（50m）绳 (平网、立网)一张 70kg 石子20kg、石屑15kg、石粉10kg 水泥30kg、石粉80kg、石子120kg、石屑120kg 所检路段长100m、6车道 ≥500～5000 12顶； 18顶； ≥50000 24顶裁成110mm×110mm； 内墙:取整砖7块,110×110mm5块； 外墙:取整砖17块,110×110mm5块 压缩强度：6块（50mm×50mm×厚度） 弯曲强度：12块（当试样厚度：H≤68mm时，宽 干挂饰面石材（天然花岗石、天然大理石 度为100mm；当试样厚度：H＞68mm时，宽度为 1.5H 、天然石灰石、天然砂石） 试样长度为10×H＋50mm） 压缩强度：6块（50mm×50mm×厚度） 弯曲强度：12块（当试样厚度：H≤68mm时，宽 度为100mm；当试样厚度：H＞68mm时，宽度为 1.5H 大理石建筑板材 试样长度为10×H＋50mm）
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
粒化高炉矿渣 粉煤灰 混凝土防冻剂 混凝土泵送剂 水泥砂浆配比 混合砂浆配比 混凝土配合比(普通） 混凝土配合比（掺外加剂） 轻集料混凝土小型空心砌块 蒸压加气混凝土砌块 烧结普通砖 烧结多孔砖和多孔砌块 混凝土实心砖 陶瓷砖
20kg 6kg 2kg 液体不少于1L；粉状不少于1Kg 水泥≥30kg;砂子≥50kg; 水泥≥30kg;砂子≥50kg; 外加剂/掺合料取样是其做分析取样的2倍 水泥≥30kg;砂子≥50kg;石子≥80kg 水泥≥30kg;砂子≥50kg;石子≥80kg； 外加剂/掺合料取样是其做分析取样的2倍 8块 20块（100×100×100） 12块 12块 12块 1050 1050 1500 1500 440 460 430 430 230 内墙630 外墙2630

见证取样送检委托单
委托单位（公章）：编号：年月日
工程名称
送样名称
材料使用部位
进料数量
材料生产厂家
产品质量证书编号
材料生产日期
取样日期
材料准入验收卡号
材料型号、规格
材料强度等级
取样数量
取样编号
送样时间
焊工姓名
焊工证号
建设单位
取样见证人签名
证书编号
监理单位
取样见证人签名
证书编号
承包单位
取样人签名
证书编号
检测单位
收样人签名
出报告要求日期
取样说明及委托检测需提供报告要求
检测单位（公章）：
年月日
注：1、本单一式三份，建设（监理）、承包、试验室各一份。
2、本单的取样材料应与建筑材料进入现场验收卡材料型号等到吻合。
3、本见证取样单是在建筑材料（构配件）准入验收后进行。对工程所有使用的材料、构配件及钢筋焊结等，施工前必须先检合格后使用。

青岛市市政工程质量安全监督站监制
施工单位委托日期工程名称试件类别检测项目检测依据样品状态特征描述样品处置取样人员签字岗位证书号试件编号强度等级规格尺寸mm施工部位养护条件成型日期试验日期龄期代表数量签字联系方式承诺对试件的代表性真实性和取样方法的规范性进行了见证见证单位盖章见证人员签字岗位证书号委托单与样品标识核对情况相符不相符见证送检情况见证未见证不予接收理由信息不相符未见证送检数量不足其它
见证单位
（盖章）
见证人员
（签字）
岗位证书号
检测机构填写栏
委托单与样品标识核对情况
□相符 □不相符
见证送检
情况
□见证 □未见证
不予接收理由
□信息不相符 □未见证送检 □数量不足□其它：
委托编号
检测编号
收 样 人
试件类别
检测项目
检测依据
样品状态
特征描述
样品处置
要 求
要求完成时间
主 检 人
备注
本委托单一式四份，施工、监理各执一份，检测单位两份。
市政工程见证取样和送检委托单（试件类）
施 工单位填写栏
பைடு நூலகம்施工单位
委托日期
工程名称
试件类别
检测项目
检测依据
样品状态
特征描述
样品处置
要 求
取样人员
（签字）
岗位证书号
试件
编号
强度
等级
规格尺寸
（mm3）
施工部位
养护
条件
成型
日期
试验
日期
龄期
（d）
代表数量
委 托 人
（签字）
联系方式
见 证 单 位填写栏
承诺