见证送检委托单样本

见证授权委托书见证授权委托书1青铜峡市建设工程质量监督站：青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）：我监理单位现委托项目见证取样送检的工作，具体见证如下：姓名：见证员证号：电话：见证员签名：委托单位：宁夏杰林工程咨询有限责任公司（章）20XX年月日见证授权委托书2有限责任公司：兹授权监理有限责任公司工程；施工单位：（质监登记号建设单位：）监理项目部见证员取样、送检及其它现场的见证工作，办理签定委托检测业务相关的委托单、检测合同。

本授权书有效期为：即日起至工程结束止；若中途发生人员调整变动，新授权书生效之日起，本授权书自动失效（将在新授权书的“其他事项”中予以注明）。

其他事项：见证员基本情况：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（复印件附后）见证员证号：（复印件附后）□□□□□□□□□□联系方式（手机）：□□□□□□□□□□□联系地址：本人签名（留样）：总监理工程师署名：单位（公章）：年月日注：本授权书一式三份，建设单位、监理单位、本所各执一份见证授权委托书3委托人：____________________受托人：____________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他：_____________委托人声明：本人于______20XX年____月____日因病住院。

本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的全部诊疗服务，利用知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签订相关的医学文书。

受委托人的签名视同本人的签名。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（签订）：___________ 受托人（盖章）：___________ ___20XX年_______月_______日。

见证取样送检委托书工程名称：湖南省永顺县中秋河水库工程委托编号：委托日期：年月日
产品名称：钢筋试验项目：拉伸、冷弯材料（成品）送检：试块（件）送检：
样品编号样品标号
规格型号Φ10 HPB300 设计强度等级
出厂批号G1404396 配合比
进场批量48.18T 试件成型方法
出厂质量证明产品质量证明
书
试件养护条
件
出厂质量等级合格坍落度（或稠度）
出厂日期2014..4.21 分层度
出产厂名热轧光圆钢筋外加剂及用量
供应商冷水江钢铁有
限责任公司
掺合料及用
量
代表部位成型日期
样品质量送检日期
样品件数500mm/5根代表部位
取样人样品件数
见证人收样人
施工单位：湖南水总水电建设集团有限公司永顺县中秋河水库工程项目经理部检测单位：湖南通济水利水电工程质量检测有限公司
取样说明：
监理单位：（章）
年月日业主单位：（章）
年月日
施工单位：（章）
年月日
检测单位：（章）
年月日
注：1、本委托书一式四份，建设、监理、施工、检测各一份；
2、施工单位应将本委托书及其测试报告一并归档。

（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
送检委托单
（无损检测）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。

见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。

2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。

3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。

委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告；
4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。

其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。

委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：。

（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月 1 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体1-3层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月1 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体1~18层强度等级MU5.0 生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*240*90代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月16 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体16-机房层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月13日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体13-15层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月10日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体10-12层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月7 日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体7-9层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位哈尔滨哈电地产置业有限公司委托日期2012 年8 月4日工程名称工人新村嘉天绿城3#楼检测日期年月日使用部位主体4-6层强度等级MU5.0生产厂家哈尔滨双盛制砖厂品种规格240*200*115代表批量3万备注：检测项目：常规、冻融见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。

见证送检委托单（A钢筋、B钢材焊接、C机械连接、D钢管及型钢、E钢绞线、F化学分析）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司(委托日期2016年8月9日工程名称光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位板涵牌号等级品种规格-HRB335 20生产厂家黑龙江建龙钢铁代表批量监理单位大庆市百元工程建设监理有限公司炉号焊工姓名及焊工号—焊接种类序号检测项目序号检测项目序号检测项目1】抗拉强度B6反复弯曲A11规定非比例延伸力E2拉伸性能A7拉伸强度 CD12<最大力总伸长率E3伸长率D8残余变形C13整根线的最大力E4冷弯 A B9）压扁D14碳、硫、硅、锰、磷F 5重量偏差A10弯曲D15备注：在所需检测项目的序号上打“√”。

~见证员（签字盖章）—联系电话：年月日取样员（签字盖章）￥联系电话：年月日委托检测单位（公章）)年月日接样员（签字）联系电话：84R年 月 日大庆建晟工程检测有限公司 电话：见证送检委托单（混凝土、砂浆） 委托编号 试验编号委托单位委托日期 (工程名称 成型日期使用部位龄 期 设计强度等级 (水泥品种 强度等级 配 合 比 （质量比）砂 子 品种规格 】 水 灰 比石 子 品种规格 水泥用量Kg/m 3外 加 剂 品种掺量 《 掺 合 料 品种掺量试件规格 坍落（稠）度 (mm)养护条件监理单位 ，序号 检测项目 序号 检测项目16 2 ^7 3 84 9 ;510备注：在所需检测项目的序号上打“√”。

见证员（签字盖章）：[取样员（签字盖章）：委托检测单位（公章）：年 月 日[84R联系电话：年月日;联系电话：年月日…接样员（签字）：联系电话：年月日大庆建晟工程检测有限公司电话：见证送检委托单`（Ａ砂；Ｂ碎、卵石）委托编号检测编号委托单位大庆新东方建筑安装工程有限公司委托日期2016年8月10 日工程名称、光砼南街建设工程出厂日期年月日使用部位换填级配砂砾品种规格生产厂家齐齐哈尔代表批量|1815m³监理单位大庆市百元工程建设监理有限责任公司序号检测项目序号检测项目1颗粒级配ＡＢ7'含水率ＡＢ2含泥量ＡＢ8针片状含量Ｂ3泥块含量ＡＢ9压碎值Ｂ4…有机物（比色法）ＡＢ10碱集料反应ＡＢ5表观密度ＡＢ11抗压强度Ｂ6堆积密度ＡＢ12—单轴抗压强度Ｂ备注：在所需检测项目的序号上打“√”。

见证送检委托单样本见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量400m3来样数量10kg 项目编号检测项目项目编号检测项目1 筛分析 6注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

2紧装密度和堆积密度7 3 表观密度 8 4 含泥量 9 5 泥块含量 10备注：监理单位全称： 取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：见证送检委托单（灌砂筒）合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 灌砂筒标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：合 同 号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间√使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1 环刀标定 62 73 84 95 10注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位取 样 日 期见 证 单 位取 样 单 位 见证人及证号取样人及证号联系 联系货 单 位 炉号 (批号)合格证号 试 验 项 目工 程 部 位备 注托付单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日工 程 名 称供 试 样 名 称 品种规格 样品数量 代表数量生产厂家砼试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级备注试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位取样日期见证人及证号取样人及证号年月日联系联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂 、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测 托付编号：委 托 单 位见 证 单 位取 样 单 位 宿迁市天圣水务工程盐城利通工程询问金湖工程监理部宿迁市天圣水务工程取 样 日 期见证人及证号 取样人及证号曹福洋〔YJ1191〕年月日联系 联系金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造样品数量(㎏)代表数量(m 3)生产厂家 批号 试 验 项 目工 程 部 位自然砂 80400 明光场 / 常规 桥台根底、桥台、桥面 碎石5～31.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥面备 注工 程 名 称试 样 名 称 品 种 规 格委托单位取样日期2023 年 7 月 13 日水泥品种生产厂家批号证书编号试验项目工程部位一般硅酸盐水泥PO.42.5MP 50 水泥厂11-2 物理性能托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等样品数量代表数量级〔㎏〕〔t〕委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注委 托 单 位取 样 日 期 年月日见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部 见证人及证号联系托付单位盖章： 送样人： 试接样人： 验委接样日期 托单年 月 日检测单位：托付编号：取 样 单 位取样人及证号 联系工试 程样 名名 称称 品种规格 样品数量 代表数量 生产厂家 强度等级 合格证号 试验工程工 程部 位备 注委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位..托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注样品数量代表数量(个)试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号备注钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号) 焊接方法委 托 单 位 宿迁市天圣水务工程委 托 日 期年月日工 程 名 称 金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材 料 名 称 品种规格生产厂家强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)C10 垫层 70～90 C25根底70～90托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：水泥P·O42.5 砂 机制砂 明光石碎石〔5～31.5mm 〕盱眙石场掺 合 料 外 加 剂备 注委 托 单 位 取 样 日 期年月 日水泥品种样品数量 〔㎏〕代表数量 〔t 〕生产厂家批号试验工程工 程 部 位托付单位盖章：送样人：接样人： 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称C30 地坪恢复混凝土 70～90备注2023 年 11 月 5 日厂家砂滑石粉 强 度 等 级工程部位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 (㎜)托付单位盖章：送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委 托 单 位 委 托 日 期 工 程 名 称材 料 名 称品种规格生产石 棉沥 青沥 青 备 注备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期2023 年月日钢筋位置测定委托单托付编号：委托单位委试日期2023 年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径〔㎜〕设计值〔㎜〕构件名称委 托 单 位 取 样 日 期2023 年 11 月 5 日材 料 类 别样品数量 〔㎏〕试验工程生产厂家工 程 部 位60# 10#托付单位盖章： 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见 证 单 位 盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号 联系 取 样 单 位取样人及证号联系工 程 名 称备 注备注托付单位盖章：取样日期：年月日土壤试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称土质类别样品数量〔㎏〕试验工程设计压实度(%) 工程部位备注托付单位盖章：托付人: 接样人：取样日期：年月日〔素材和资料局部来自网络，供参考。

见证送检委托单（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（级配碎石试配）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

见证送检委托单（级配碎石）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。

见证送检委托单（水泥）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。

见证送检委托单（砂浆配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

见证送检委托单（干拌砂配合比）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证送检委托单欧阳家百（2021.03.07）（砂）合同号检测编号委托单位 哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司 委托时间工程名称 哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（灌砂筒）产 地 代表批量400m 3 来样数量 10kg项目编号检测项目项目编号检测项目1 筛分析62 紧装密度和堆积密度 73 表观密度 84 含泥量 95 泥块含量10备注：监理单位全称： 取样员联系电话： 监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）：取样员编号： 日期：检测单位（章）： 接样员（签字）：日期：合 同 号 检测编号委托单位 哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司 委托时间工程名称 哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程 取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产 地代表批量 来样数量 1组项目编号 检测项目 项目编号 检测项目1 灌砂筒标定 6注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单（环刀）2 73 8 49 510备注： 监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）： 见证员（签字/盖章）： 见证员编号： 日期： 委托单位（章）： 取样员（签字/盖章）： 取样员编号：日期： 检测单位（章）：接样员（签字）： 日期：合 同 号检测编号 委托单位 哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司 委托时间 √ 工程名称 哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程 取样时间 √使用部位 庭院绿化工程 样品名称 环刀产 地代表批量注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份； 2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。

（水泥）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。

（砂浆配合比）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

（干拌砂配合比）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

（砂浆抗压强度）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；5、样品数量：3块/ 组。

（钢筋物理性能）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、当钢筋原材超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个弯曲试验试样。

建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。

否则，其报告-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。

4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。