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不孕不育的临床路径是什么文章目录*一、不孕不育的临床路径是什么*二、男性不孕不育的排查法*三、男性不孕不育能治好吗不孕不育的临床路径是什么1、不孕不育的临床路径是什么1.1、男方精液常规分析:按WHO第四版的标准进行各项指标的检测。
结果异常者,遂进行2-3次的复查确认。
继发性不育者亦需要检查。
1.2、女方排卵监测:1.2.1、基础体温的测定,一般至少两个周期。
1.2.2、经阴道超声动态排卵监测。
周期规则者一般于周期的第11-12天开始,每个监测周期记录一次窦卵泡计数(两侧卵巢窦卵泡数目总计)。
1.2.3、激素的测定只在排卵异常或无排卵、双侧卵巢窦卵泡计数 6-8枚、和高龄妇女(35岁)中进行。
1.2.4、必要的情况下,黄体中期(排卵后一周)单次孕酮测定或子宫内膜组织学检查确定有排卵。
1.3、盆腔的双合诊和三合诊检查:强调妇科医师对女方盆腔进行细致的检查。
重点触诊子宫的质地和活动度,以及子宫骶韧带的触痛结节。
对有阳性体征的患者,酌情建议进行腹腔镜检查诊断。
1.4、宫输卵管造影:推荐子宫输卵管造影使用碘化油作为造影剂,在造影的第2天拍摄腹部平片,分析子宫形态和输卵管的通畅度及功能。
一般在1-3步检查大致正常,或继发性不育的患者进行该项检查。
1.5、如果四步均未发现阳性结果,则初步诊断为不明原因不孕。
2、临床路径的介绍临床路径是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的照护品质。
另外,Spath(1994)定义是:CP是医疗小组共同合作医|学教育网搜集整理,提供最好的患者管理方法。
CP横轴为时间,纵轴是设计的护理项目。
3、常规精液临床诊断3.1、轻度少、弱精子症:精子浓度小于15*106/mL且大于10*106/mL;前向运动精子小于32%且大于15%。
3.2、中度少、弱精子症:精子浓度小于10*106/mL且大于5*106/mL;前向运动精子小于15%大于5%。
针灸治疗精索静脉曲张性不育机制的研究精索静脉曲张是导致男性不育的疾患之首，西医主要的治疗方法是手术，手术有多种并发症且存在复发可能；相对手术而言，针灸是更为安全更为经济也更易操作的治疗手段。
针灸治疗精索静脉曲张性不育机制不清，本文就针灸治疗精索静脉曲张性不育机制的研究做一综述。
精索静脉曲张（varicocele，VC）是指由于静脉回流受阻或瓣膜失效血液返流等因素导致精索静脉的伸长、扩张及迂曲，是导致男性不育的外科疾病中最常见的一种，其在不育男性中的发病率为25%～40%，多数发生于左侧[1-2]。
常见症状为阴囊坠胀不适，患侧睾丸隐痛，久站或久立后症状加重，平卧后减轻或消失，多数患者常以会阴部潮湿、明显不适伴烧灼感而就诊；主要损害为影响睾丸功能而导致不育。
目前对精索静脉曲张的治疗，西医多采用手术治疗，但由于精索静脉曲张致病机制复杂，患者之间个体差异较大，直到现在，对于精索静脉曲张的治疗手段和效果都不甚满意[3-4]。
尽管手术方式已经进步不少，但其并发症仍然存在，且存在复发的可能，同时只有符合手术指征的精索静脉曲张患者，才有可能从手术中获益。
对于不符合手术指征但是不育的精索静脉曲张患者，基本上没有好的治疗方法。
有许多文献报道针灸治疗男性不育症有明显疗效，现就针灸治疗精索静脉曲张性不育机制的研究做一综述。
1 精索静脉曲张的病因、病机精索静脉曲张属于祖国医学“筋瘤”、“筋病”范畴，中医病因分为：（1）肝肾亏虚先天素禀不足，肾气不充，或房劳不节，性事过频，耗损肾精，精不生血，肝血亏虚，以致筋脉失养，脉络不和而发病。
（2）肝郁气滞情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄、条达，肝气郁结，气血不畅，气滞则血瘀。
（3）饮食不节过食醇酒厚味，损伤脾胃，生湿蕴热，湿热下注，遏气竭阴，血脉瘀阻。
（4）感受寒湿居处卑湿，或冒雨涉水或啖食生冷，或房事后感寒，寒湿之邪内侵，凝滞肝脉。
（5）强力举重，经久站立，或阴部外伤，致筋脉受损，血络瘀滞。
实用中医药杂志２０１６年１２）１第３２卷１２期（总第２８７期） ＪＯＵＲＮＡＩ ＯＦ ＰＲＡＣＴＩＣＡＬ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２０１６．Ｖｏ１．３２ Ｎｏ．１２
手术配合中药治疗重度精索静脉曲张不育症临床分析 龙广益，肖陈富，庄国宾，陈和亮 （广东省珠海市第二人民医院泌尿外科，广东珠海５１９０００）
［中图分类号］Ｒ７１１．６ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００４—２８１４（２０１６）１２—１１９０一Ｏ２ ［摘要］ 目的：观察手术配合补肾祛瘀生精汤治疗重度精索静脉曲张不育症的临床疗效。方法：６８例随机分 为研究组和对照组各３４例，两组均用手术治疗，研究组术后服补肾祛瘀生精汤。结果：治疗后研究组精子密度、精子 活动力高于对照组，精子畸形率低于对照组（Ｐ＜０．０５）。总有效率研究组９７．０６％、对照组８２．３５％，两组比较差异有统 计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：手术配合中药治疗重度精索静脉曲张不育症可提高精液质量及治疗效果。 【关键词］ 精索静脉曲张；不育症；手术；补肾祛瘀生精汤 我们用手术配合中药治疗精索静脉曲张效果较好， １ 临床资料 总结如下。 共６８例，均为２０１４年２月至２０１５年５月我院收治患
（５５．７ｌ±５．４０）岁，ＤＭ病程平均（１４．８２±４．２１）年， ＤＰＮ病程平均（５．５２±１．４３）年。两组性别、年龄、病程 等比较差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。 纳入标准：有Ｔ２ＤＭ病史，且血糖均控制在同一区 间内。ＤＰＮ诊断标准参照《中国２型糖尿病防治指南》 （２０１３年版），即有明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时 或之后出现的神经病变，临床症状和体征与糖尿病周围神 经病变表现相符合。踝反射异常或踝反射正常、膝反射异 常，或针刺痛觉异常，或振动觉异常，或压力觉异常。 排除标准：并发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，妊 娠期、哺乳期，有严重的肝肾功能损害或心脑血管，其他 因素引起的周围神经病变以及不宜进行此项临床研究者。 ２治疗方法 两组均行基础治疗。进行糖尿病教育及运动控制， 并给予糖尿病饮食，根据血糖水平选用二甲双胍、瑞格 列奈片等控制血糖，根据病情给予如降压、调脂、抗血 小板聚集等基础治疗。 对照组加用甲钴胺片０．５ｍｇ口服，每日３次，３０天为 一疗程。 治疗组加用甲钴胺注射液０．５ｍｇ注射双侧血海，每穴 注射０．５ｍＩ ，隔日１次，３０天为一疗程。 ３疗效标准 参照《中药新药临床指导原则》 Ｊ。临床痊愈： 麻木、疼痛、肢体异常感觉消失，膝腱、跟腱反射恢复 正常，中医证候积分减少大于等于９０％。显效：麻木、 疼痛、肢体异常感觉明显好转，膝腱、跟腱反射明显 好转，中医证候积分减少７０％～８９％。有效：麻木、疼 痛、肢体异常感觉有一定程度好转，膝腱、跟腱反射较 前有所改善，中医证候积分减少３０％～６９％。无效：麻 木、疼痛、肢体异常感觉无好转，膝腱、跟腱反射无改 善，证候积分减少小于３０％。 用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学处理，计数资料用Ｘ 检 验，计量资料用ｔ检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ４治疗结果 两组疗效比较见表１。 表两组临床疗效比较例（％） 坐型 ｎ 皿舣 伺姒 兀姒 伺救 §疗组 ３０ ７ ２Ｏ ３ （９０．００） 寸－照组 ３０ ５ １５ １０ （６６．６７） 注：与对照组比较， Ｐ＜０．０５。 ・１ｌ９０ 两组治疗前后血清ＳＰ指标及ＴＣＳＳ评分比较见表２。 表２两组血清ｓＰ指标及Ｔｃｓｓ评分比较 （ ± ）
精索静脉曲张不育症概述(一)【摘要】精索静脉曲张（VC）是引起不育症的主要原因，病因为精索静脉压力升高，血液回流不畅，代谢产物堆积过多，影响生精功能。
患者多数无自觉症状，目前应用较多的诊断方法较准确的是彩色多普勒血流现象，手术治疗是主要治疗方法，术后配合药物治疗可以达到理想的治疗效果。
【关键词】精索静脉曲张；不育精索静脉曲张（Varicocele，VC）是男性泌尿生殖系统的常见病，多发生于中青年男性，亦为男性继发性不育的重要原因。
其在男性人群中发病率为19-41%1]，而人群中不育的占5%。
1发病原因VC是一种血管性疾病，以精索内蔓状静脉丛的不同程度扩张和迂曲为特点。
按病因可分为原发性及继发性VC两种。
Gat2]等认为VC是一种双侧性血管疾病，早期多表现在左侧，因为左侧精索静脉蔓状静脉从在腹股沟管会合后垂直上行，行程长且以直角汇入左肾静脉，不同于右侧以斜角汇入下腔静脉，两侧静脉压不同，左侧静脉压高于右侧静脉压。
原发性VC 可能由血管内压力增高，左侧精索静脉行程长并呈直角汇入左肾静脉、肠系膜上动脉和主动脉压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流，即为“胡桃夹”现象（NCS），精索内静脉周围的结缔组织薄弱及静脉瓣膜功能障碍、关闭不全，精索静脉管壁组织结构异常，精索静脉解剖变异，提睾肌发育不全等引起。
而继发性VC的病因可能有：肾肿瘤压迫深静脉，肾积水，异位血管或腹膜后肿瘤等。
3发病机制至今为止，对VC引起不育的病理机制尚未完全阐明。
在正常情况下，阴囊内的温度较直肠温度低2-3℃，由于VC使精索蔓状静脉从引起回流不畅或精索瓣膜损坏导致血液倒流，形成局部静脉扩张迂曲，使阴囊内的温度接近直肠的温度，睾丸长期持续处于高温状态，，睾丸内生精过程需在一个较躯体中心温度低的环境中才能正常进行，而这种病理变化亦会干扰正常的生精过程，精子受到抑制导致男性不育。
VC导致血液返流到睾丸，返流的血液中含有大量代谢产物，如肾上腺素，儿茶酚胺等，这些物质对睾丸生精功能产生影响，另外两侧精索蔓状静脉丛之间存在着丰富的吻合支，左侧血液可通过交通支流注到右侧，从而影响两侧睾丸的功能，使精子生成障碍，甚至出现睾丸萎缩。
中医治疗男性不育症良方男性不育症是指育龄夫妇同居2年以上，有生育愿望，未采取避孕措施，女方有受孕能力，由于男方生殖机能障碍而致女方不能怀孕的一类疾病。
或曾有孕育而后2年以上再未有孕育者，称为不育症。
前者为原发性不育症，后者为继发性不育症。
男性不育属于中医“无子”、“无嗣”、“精滑”、“精清”、“精冷”的范畴。
一、病因病机(1)生殖器官先天性发育异常：先天性生殖器官发育畸形和／或功能障碍，常妨碍性功能，影响生育力；虽发生率不高，但也是男性不育的重要原因之一。
(2)生殖系统感染：生殖系特异性和非特异性感染均可影响精子的发生、活力及运输，抑制附属性腺分泌，导致感染性男性不育。
现今性传播疾病成为感染性男性不育的主要原因，国内以腮腺炎、结核病变系为常见原因。
(3)输精管道梗阻：各种原因如先天性畸形、炎症病变、肿瘤和外伤等使睾丸曲细精管、附睾、输精管直至射精管及尿道发生梗阻，阻止精子的运行和排出，均可引起输精管道梗阻性不育，占男性不育病因的5%～15%，成为男性不育的一种常见病因。
输精管道梗阻常由生殖系感染如附睾、前列腺、精囊炎症及附睾、输精管结核等引起。
附睾炎是引起输精管道梗阻的常见炎症，常由淋病菌和结核菌感染所致，亦可由大肠杆菌、葡萄球菌等感染引起。
炎症破坏附睾丸黏膜下层，以后纤维结缔组织增生，使管腔狭窄或闭合。
附睾炎多为逆行感染，常伴有输精管、精囊、前列腺等炎症而同时发生梗阻。
据统计先天性输精管道畸形引起的不育，占生育能力低下者的1.3%。
少见的有附睾、前列腺原发性或转移性肿瘤，以及外伤或手术损伤输精管道而梗阻、断裂等。
(4)精索静脉曲张：精索静脉血流瘀积而造成精索蔓状静脉丛迂曲扩张，可影响睾丸生精功能，导致精液异常，精子数减少和精子活力减低，严重者可伴有睾丸萎缩和生精障碍而致使不育。
多见于青壮年，经过手术治疗后，部分病人可恢复生殖能力。
(5)内分泌疾病：内分泌疾病常导致性功能障碍和睾丸生精障碍，也是造成男性不育的重要原因。
主任医师，原湖南沅陵中医院、沅陵中医男性病医院业务副院长，株洲市计划生育技术指导站站长。
神农九老之一
患者：周某，男，28 岁。
因“结婚4 年一直未避孕2 年未育”就诊，其妻妇科检查正常。
体格检查：左侧精索静脉曲张成2°，可扪及似蚯蚓状的静脉团块，腹压增加时团块增大。
CASA 检查：活力A 级+B 级34.54%,精子畸形率23%。
症见：阴囊坠胀、疼痛，站立过久及劳累后加重，伴面色晦黯，舌质黯淡、苔薄，脉弦。
中医诊断：不育
辨型：脉络瘀阻
西医诊断：精索静脉曲张
方用：桃红四物汤加减
桃仁10g、延胡索10g、北秦皮10g，红花8g，当归15g、
熟地15g、黄精15g、丹参15g、车前子15g，白芍25g，
威灵仙30g、鸡血藤30g，大枣10 枚。
7 剂。
每日1 剂，水煎分3 次温服。
以上方为主调治2 周后，阴囊坠胀、疼痛均消失。
11 月17 日复查CASA：A 级+B 级40%，精子畸形率9%。
继续治疗1 月，告知其妻已妊娠。
按：崔师认为本病的病理特点是血瘀阻络，所以在治疗时，活血化瘀应贯穿于疾病的全过程。
方用桃红四物汤加延胡索、丹参、北秦皮、车前子等活血通络止痛，又加熟地、黄精等益肾填精生髓，诸药共奏疏肝通络、活血祛瘀、补肾强精之功效。
不育症（精索静脉曲张）中医临床路径
（2018年版）
路径说明：本路径适合于诊断为不育症（精索静脉曲张）且具有以下任何一项或合并多项症状的住院患者：中、重度疼痛症状；临床型精索静脉曲张Ⅱ度以上；门诊治疗症状不缓解者；手术治疗后症状不缓解者；术后复发患者。
一、不育症（精索静脉曲张）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为不育症（TCD编码：BWN090），第二诊断为筋瘤（TCD 编码：BWL050）。
西医诊断：第一诊断为男性不育症（ICD-10编码：N46.x00），第二诊断为精索静脉曲张（ICD-10编码：I86.101）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照《中医男科学》。
（2）西医诊断标准：参照《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）》。
精液特性的参考值下限参照《WHO人类精液检查与处理实验室检验手册（第5版）》；各种精液状态的诊断名称，依据中华医学会男科分会2016年发布的男性不育症诊断与治疗指南。
对于精索静脉曲张之阴囊疼痛者可用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)来进行半定量评估。
2.证候诊断
参考《不育症（精索静脉曲张）中医诊疗方案（2017年版）》。
不育症（精索静脉曲张）临床常见证候：
气滞血瘀证
湿热蕴结证
肝肾亏虚证
肾阳不足证
气血两虚证
（三）诊疗方案选择
参考《不育症（精索静脉曲张）中医诊疗方案（2017年版）》。
1.诊断明确，第一诊断符合不育症（精索静脉曲张）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合不育症，第二诊断符合精索静脉曲张，且具有以下任何一项或合并多项症状的住院患者：①中、重度疼痛症状；②临床型精索静脉曲张Ⅱ度及以上；③门诊治疗症状不缓解者；④手术治疗后症状不缓解者；⑤术后复发患者。
2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
重点观察阴囊疼痛的变化情况。
（七）入院检检查项目
1.必需的检查项目：阴囊及泌尿系统彩超、精液常规分析、精子形态学检查；精子顶体酶、精浆生化检查、生殖内分泌激素、生殖道相关支原体及衣原体等病原微生物检测、免疫学检测、血常规、尿常规、大便常规及胸部X光、传染性疾病筛查。
2.可选择的检查项目：男性生殖遗传学检查、精子DNA完整性检查、垂体磁共振检查、睾丸活检。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药。
（1）气滞血瘀证：行气活血，益肾生精
（2）湿热蕴结证：清利湿热，育阴生精
（3）肝肾亏虚证：补益肝肾，养阴化瘀
（4）肾阳不足证：温肾壮阳，培元活血
（5）气血两虚证：益气养血，活血生精
2.其他中医特色疗法
（1）针刺治疗
（2）灸法
（3）针挑治疗
（4）穴位敷贴治疗
（5）穴位注射治疗
3.护理调摄
（九）出院标准
1.疼痛症状明显改善。
2.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。
3.鉴于不育症治疗的特殊性，由于人类精子的生精周期约为3个月，因此，经本方案治疗14天后检查，患者应继续门诊治疗，至12周再作精液分析及疗效评价。
精液质量无变化甚或下降者，应继续查找可能的原因，并作相应治疗，至少覆盖1～2个生精周期。
若依然无效者，可做手术治疗。
（十）变异及原因分析
1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。
2.症状加重，精液质量严重下降和/或FSH升高，需要进行手术治疗，退出本路径。
3.合并其他系统疾病，治疗期间病情加重需要特殊处理，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿影响本路径执行时，退出本路径。
二、不育症(精索静脉曲张）中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为不育症（男性不育症）（TCD编码：BWN090、ICD10编码：N46.x00）第二诊断为筋瘤（精索静脉曲张）（TCD编码：BWL050、ICD10编码：I86.101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日
标准治疗日：≤14天实际住院日：天
时间年月日
（第1天）
年月日
第2～3天
目标初步诊断，评估病情，选择诊疗方案完善检查，明确发病原因
主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查
□采集中医四诊信息
□西医诊断（病因、病理解剖、病理生理诊断等）
□中医诊断（病名和证型）
□完成入院记录和首次病程记录
□初步拟定诊疗方案
□向患者及家属交代病情
□辅助检查项目
□中医治疗
□上级医师查房
□完成主治医师查房记录
□确认检查结果并制定相应处理措施
□明确病因予以纠正
□中医治疗
重点医嘱长期医嘱
□专科护理常规
□Ⅲ级护理
□普通饮食
□中药汤剂辨证治疗
□口服中成药
□针灸治疗
□其他中医特色疗法（□灸法□针挑□穴位敷
贴□穴位注射）
临时医嘱
必需检查医嘱
□阴囊、泌尿系统彩超
□精液计算机多参数分析
□精子形态学检查
□生殖内分泌激素
□生殖道支原体、衣原体检查
□精浆生化检查
□男性生殖遗传学检查
□生殖免疫学检测
□胸片
□血常规
□尿常规
□大便常规
□肝功能检查
□传染性疾病筛查
选择检查项目
□男性生殖遗传学检查
□精子DNA完整性检查
□垂体磁共振检查
□睾丸活检
长期医嘱
□专科护理常规
□Ⅲ级护理
□普通饮食
□中药汤剂辨证治疗
□口服中成药
□针灸治疗
□其他中医特色疗法（□灸法□针挑□穴
位敷贴□穴位注射）
临时医嘱
□继续完善入院检查
主要护理工作□入院宣教
□发放临床路径告知书
□饮食指导
□根据医嘱指导患者完成相关检查
□治疗教育
□饮食指导
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名
时间时间
医师
签名
时间时间
时间年月日
第4～12天
年月日
第13～14天，出院日
目标巩固治疗效果安排出院
主要诊疗工作□上级医师查房
□完成主任医师查房记录及其他病程记录
□根据病情调整方案
□中医治疗
□上级医师查房确定出院
□完成查房、出院记录及出院诊断书
□评估疗效
□出院后门诊复查及药物指导
□主管医师拟定随访计划
□如果患者不能出院，在病情记录中说明原因
和继续治疗的方案
重点医嘱长期医嘱
□专科护理常规
□Ⅲ级护理
□普通饮食
□中药汤剂辨证治疗
□口服中成药
□针灸治疗
□其他中医特色疗法（□灸法□针挑□穴位
敷贴□穴位注射）
临时医嘱
□必要时复查异常指标
长期医嘱
□停长期医嘱
临时医嘱
□出院带药
主要护理工作□治疗教育
□饮食指导
□出院宣教
□药物指导
□指导患者门诊复诊
□帮助患者或家属办理离院手续
病情变异记录□无□有，原因
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□如延期出院，原因：
责任
护士
签名
时间时间
医师
签名
时间时间
牵头分会：中华中医药学会男科分会
牵头人：秦国政（云南省中医医院）
主要完成人：
袁少英（广东省中医院珠海医院）
覃湛（广东省中医院珠海医院）
何超拔（广东省中医院珠海医院）
秦国政（云南省中医医院）。
